自体髂骨松质修复牙槽腭裂的手术方法

自体髂骨松质修复牙槽腭裂的手术方法

缺损的牙齿移植是嘴唇裂和条形治疗的重要组成部分。它可以恢复上下颌牙齿的完整性，增加上下颌骨骼的稳定性，纠正鼻底塌陷，关闭口腔和鼻突，为正畸形和正下颌疾病奠定基础。国内在20世纪90年代初开始了自体骨移植牙槽嵴裂修复术,但目前仍有50%以上的唇腭裂患者未能适龄接受牙槽嵴裂植骨修复术。作者采用圆筒形取骨器通过小切口,切取自体髂骨骨松质行牙槽嵴裂植骨术。通过X线片,提出了较合理的牙槽嵴裂植骨术后效果的临床分级标准,分析影响临床成功率的因素,以期提高牙槽嵴裂植骨修复手术的效果。1材料和方法1.1植骨修复系统的手术过程自2000-07～2001-09在我科应用圆筒形取骨器,通过小切口切取自体髂骨骨松质,对伴有牙槽嵴裂的唇腭裂患者进行了植骨修复。所有手术均由作者为术者进行。关闭口鼻瘘和牙槽嵴裂植骨均在一期手术中完成。共22例,24侧裂隙,其中单侧20例,双侧2例,男19人,女3人。手术年龄:8～19岁,平均年龄13.5岁。8岁6例,11岁9例,15岁2例,18岁5例。1.2骨皮质结构保留参见《口腔颌面外科学》第4版规化教材有关章节。本组病例在术中有以下不同点:龈唇颊粘骨膜滑行瓣下骨膜前端保留约1.5cm;以小骨凿或骨锉去除裂隙边缘的部分骨皮质;髂嵴表面切口约1.2cm,全层切开后,应用圆筒形取骨器锤击切取骨松质2～4管,取骨量约2～5ml,伤口全层缝合3针,将骨松质修剪成0.2～0.4cm大小的均匀骨粒,填入裂隙范围,同时观察两侧鼻翼基部的高度,使患侧略高于健侧1～2mm。1.3术后效果评价22例患者全部都有术前及术后1周、1个月、3个月、6个月的上颌前部咬合片记录。无一例失访患者。利用术前与术后3～6个月的上颌前部咬合片牙槽嵴裂部位牙槽骨的高度对比,进行植骨术后效果评价。本标准分为4级。Ⅰ级:植入骨高度至少为健侧正常高度或相邻牙齿牙根长度的3/4,可行正畸治疗。Ⅱ级:植入骨为健侧正常高度或在相邻牙齿牙根长度的1/2～3/4之间,亦可行正畸治疗。Ⅲ级:植入骨高度低于健侧正常高度或相邻牙齿牙根长度的1/2以下,或植入骨仅为一骨桥,不能进行正畸治疗。Ⅳ级:裂隙部位没有连续的骨桥;无法进行正畸治疗。2结果2.1骨桥部位不及时本组共22例病例,口内伤口20例Ⅰ期愈合,1例有少量骨组织外露,1例伤口部分裂开,取出外露的植入骨,换药后愈合;髂部伤口均为Ⅰ期愈合,未发生一例血肿、感染、伤口裂开等并发症。22例患者,从术后1周开始观察至1年,平均9个月,所有病例观察期均在6个月以上。半年后复查除1例裂隙部位没有连续的骨桥外,其余患者X线片显示植骨区均有不同程度的新骨形成,牙槽嵴骨密度基本同正常骨质,患侧鼻底塌陷畸形的矫正收到比较满意的效果;但其中1例植入骨仅为一骨桥。由于术后时间尚短,植骨区牙的移动以及植骨后对正颌外科的作用等尚在观察中。2.2不同年龄分组患者植骨的临床成功率比较见表1～5。分析结果表明24侧牙槽嵴裂修复术的植骨成活(Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级)率为95.8%,临床成功(Ⅰ级、Ⅱ级)率为91.7%。表2、3、4、5分别显示手术年龄、手术类型、裂隙类型、裂隙类型与临床分级的关系。将手术年龄分成8～18岁和18岁以上两组,将临床分级按临床成功(Ⅰ级、Ⅱ级)、临床失败(Ⅲ级、Ⅳ级)分成两组,将表2、4、5进行统计学处理。因n=24<40,用Fisher的精确检验,分别得出统计学结论:18岁以上患者组植骨的临床成功率与其他年龄组相比有显著性差异,明显低于其他年龄组;完全性唇腭裂组患者植骨的临床成功率与唇裂伴牙槽嵴裂组相比有显著性差异,低于唇裂伴牙槽嵴裂组;双侧唇腭裂组患者植骨的临床成功率与单侧唇腭裂组相比有显著性差异,低于单侧唇腭裂组。3讨论3.1取骨器进路方向本研究病例均采用小切口,以骨移植用圆筒形取骨器切取髂骨骨松质,简化了取骨手术,卧床时间平均只需3d,伤口均为Ⅰ期愈合,有利于患者的康复;通过改变取骨器的进路方向,可以由一个切口取得多个骨块,不失为牙槽嵴裂修复术中切取髂骨骨松质的一种良好方法。牙槽嵴裂植骨术在国外几十年前就已开展,但关于应用骨移植用圆筒形取骨器,通过小切口切取自体髂骨骨松质的方法,国内外文献均未见报道。3.2骨膜成骨的术后保留本研究中1例有少量骨组织外露,1例伤口部分裂开,此两例均与缝合时张力较大有关,是导致植骨术临床失败的原因之一。国内学者也认为创口的无张力严密缝合是手术成功的关键。保留龈唇颊粘骨膜滑行瓣下的前端骨膜约1.5cm,缝合后,该部分骨膜正好覆盖植骨区,与所植入骨贴附,可利用骨膜成骨的作用促进植入骨的成活;但瓣下骨膜也不能全部保留,否则会造成粘骨膜瓣的松弛度不足,缝合有张力,导致手术失败。以小骨凿或骨锉去除裂隙边缘的部分骨皮质,可使植入骨与裂隙边缘新形成的骨创面接触,露出骨创面的松质骨刺激或启动骨床新骨形成,有利并加速植入骨与裂隙边缘骨的愈合。颗粒状松质骨比大块状松质骨移植更迅速血管化,因此取出骨应修剪成0.2～0.4cm大小的均匀骨颗粒,但不宜过小,因易被吸收。松质骨成骨容易,但术后吸收也比较明显,通过观察植骨术后1周至6个月的上颌前部咬合片,植入的松质骨均有不同程度的吸收,故在植骨过程中,观察两侧鼻翼基部的高度,使患侧略高于健侧1～2mm。3.3临床分级标准多数学者认为在牙槽嵴裂植骨术后3个月,骨愈合基本完成。本组病例全部观察6个月以上,通过6个月以上的随访,观察到3个月时的上颌前部咬合片与6个月时的无明显差别。本研究使用的牙槽嵴裂植骨术后效果评价的临床分级标准,是参照其他研究者的标准重新制定的。修订后的分级标准利用术前及术后3～6个月的上颌前部咬合片对植骨效果进行评价,不仅参照了健侧或邻牙的牙根长度,而且还考虑到术后对正畸治疗的影响,因此更具有临床使用价值。3.4植骨时机是植骨成功与否的重要因素关于植骨效果及影响植骨效果的因素有许多研究报道。本研究的全部病例牙槽嵴裂植骨手术均由作者为术者完成,因此显著减少了由于手术技巧差异对牙槽嵴裂植骨疗效的影响,可更准确地分析其他因素对手术效果的影响。随着年龄的增加,牙槽嵴裂植骨术的成功率逐渐下降;18岁以上患者组植骨的临床成功率明显低于其他年龄组。其主要原因可能与尖牙萌出后手术野有限及创口严密缝合的困难程度增加有关;也可能是随着年龄的增加,骨愈合的潜力发生了变化。因此植骨时机是植骨成功与否的重要因素。手术越简单(如单纯牙槽嵴植骨),其临床成功率越高。除植骨外的其他手术越靠近植骨区(如植骨+腭瘘修补),手术临床失败的可能性也就越大。可能存在腭瘘时,腭侧形成良好植骨床的难度增加,慢性感染的机会增加。骨吸收者均发生在完全性唇腭裂组中,完全性唇腭裂组患者植骨的临床成功率低于唇裂伴牙槽嵴裂组。其原因可能是完全性唇腭裂患者腭侧的植骨床并非骨质,而是修补好的口鼻腔粘膜;而单纯性唇裂伴牙槽嵴裂、无腭裂患者腭侧的植骨床有正常的腭骨水平板,且无腭裂患者制备植骨床较易,缝合张力较小,较易严密缝合。双侧唇腭裂组患者植骨的临床成功率低于单侧唇腭裂组。这与以往的报告有所不同。作者认为,本研究中双侧唇腭裂组患者均为完全性唇腭裂患者,双侧完全性唇腭裂患者由于组织缺损较多,使得牙槽嵴裂植骨手术形成良好的植骨床的难