日本汉方医学教育模式对中医思维的影响

日本汉方医学教育模式对中医思维的影响

汉代医学是日本的传统医学，也是东亚医学。使用的药物被称为中文方剂和药。从历史上看,汉方医学是古代的中医学传入日本后逐渐形成的,因此,也可视其为日本化了的中医学。汉方医学及其教育在日本经历了一个曲折的发展过程,从其中可以得到对中医学教育的启示。1日本医学教育体系受西化影响公元6世纪中医学经朝鲜传入日本,至15～16世纪日本确立了以中医学为基础的汉方医学。然而,明治维新以后,西洋医学的发展逐渐昌盛,日本政府于1875年由文部省实施医学开业考试制度,采用西医学的考试科目,规定从事汉方医者必须先学习西医学,通过国家考试,西医学科目合格后才能开业从医。而且还强令废止了汉方医学,中医学校也被取消,汉方医学教育一度陷入空白。汉方医学受到歧视并日益衰落,仅有少数汉方医师和药剂师将汉方医学艰难地传承下来。随着医学全盘西化的弊端逐渐显现,直至上世纪六七十年代,汉方医学才在日本重新得以发展。伴随汉方医学在日本的复兴,汉方医学教育也悄然兴起。在当代日本,只有经过大学医学部学习,并且通过国家医师资格考试,才能获得诊病权和处方权。但是,日本医学教育体系受西化影响根深蒂固,基本参照西方医学教育体系。例如,“中药学”在中国中医教育体系中是一门重要的必修科目,是学习中医学的基础学科之一。但在日本医学院校,科目内容与之相应的“生药学”仅作为选修课,只简单介绍中药方面的基本知识,而没有系统讲授中医药理论的课程。由此造成,在日本具有和汉药(相当于中药)处方权的医生根本没有“证”的概念,更无辨证论治,难以养成中医思维模式,在临床工作中只是按照西医病名使用和汉药。2小柴胡汤的安全性日本汉方医学教育模式的弊端在临床中已凸现。近十年,随着日本国民需求的增大,在临床上和汉药的使用越来越广泛,超过70%的医生使用和汉药,但随之也出现了很多和汉药不良反应的报道。以小柴胡汤为例,1989年日本首次报道服用小柴胡汤引起间质性肺炎,之后从1990年1月至1993年6月,仅3年半的时间内,又相继发现了35例中药引起的药物性肺炎,其中28例为小柴胡汤所致。1996年3月,日本厚生劳动省在紧急安全情报中发布了关于小柴胡汤严重副作用的警告——在以改善慢性肝炎肝功能损害为目的的小柴胡汤治疗患者中,会出现间质性肺炎,甚至导致预后不良。但是,小柴胡汤在中国使用历史已有近两千年,应用广泛,并未见有引起间质性肺炎的报道。笔者认为,日本厚生劳动省的这一“警告”并不妥当,这并不是小柴胡汤的不良反应,应当属于“误治”或“误用”的范畴。归根究底,造成这一后果的根本原因在于日本汉方医学教育模式,欠缺对中医药理论的教育,忽视对临床医生中医思维的培养。3小柴胡汤与副作用的报道3.1小柴胡汤变从临床上观察小柴胡汤出自张仲景的著作《伤寒论》,由柴胡、半夏、生姜、黄芩、大枣、人参、甘草组成,可以和解少阳、疏泄郁火、扶正祛邪,主治伤寒少阳证、妇人伤寒热入血室,以及疟疾、黄疸与内伤杂病而见少阳证者,同时兼清心肺肝胆之热,且有祛痰之功。在日本将上述药物按照一定的量和比例混合煎煮后,经过浓缩、干燥、制粒等工序制成颗粒剂,作为成药广泛应用于临床,常用于治疗慢性肝炎、肝硬化和肝癌等疾病。1994年日本厚生劳动省医疗用药再评价认为其能改善慢性肝炎患者的肝功能。临床上以此作为“用药指南”,将此方当作治疗慢性肝炎特效药。据报道,在日本用此方治疗慢性肝病的人数达数百万。然而,按照中医理论,小柴胡汤是为少阳病证而设的治疗方剂,只适用于肝病中表现为少阳病证的患者,并不是治疗所有肝病的专药。厚生省的“用药指南”显然已经脱离了中医遣方用药的基本原则。在日本,开据处方的医生对“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳”的小柴胡汤基本症候却了解很少,即使了解但也不会多加揣摩。由于未遵照中医辨证论治的思想指导用药,临床上凡见肝病,无论标本虚实均投之,常出现医生给一位无小柴胡汤症候表现的慢性肝炎患者开小柴胡汤的现象。这种已经完全脱离了中医理论,不注意中医辨证,唯病投药的模式化用药是导致小柴胡汤毒副作用的重要原因。3.2小柴胡汤减毒增效的目有学者对72例小柴胡汤诱导肺炎的病例报道进行了分析,发现大部分患者在出现肺炎病症表现前服用小柴胡汤的时间平均为42.1～50.2d。小柴胡汤引发间质性肺炎往往发生在连续服用小柴胡汤2～3个月之后,一些病例甚至连续服用多年。然而,中医学强调个体化治疗,除体现在药物及剂量因人而异之外,同时还体现在疾病发展过程中随病机演变,灵活更方,加减化裁,合理配伍,从而起到减毒增效的目的。若不能随证加减变化,长期使用一个固定处方,有可能对机体的免疫和代谢机能产生不良影响,降低机体的应激能力,改变机体平衡状态,从而降低对药物的耐受性,产生毒副作用。4“误用”事件中的再次发生和汉药不良反应被报道后,厚生劳动省与文部科学省对事件发生原因进行了深入研究,意识到以往的汉方医学教育模式存在弊端。为了提高临床上和汉药的疗效,也为了避免上述“误用”事件的再次发生,提出了一系列改革措施。一方面,厚生劳动省注重加强临床医生培养过程中的汉方医学教育;另一方面,文部科学省于2001年3月发布了“医学教育核心及课程”,用于具体指导医学教育的内容,各大学医学部均强化了汉方医学课程的教授。4.1选择治疗方法目的:熟练掌握基本诊疗知识和技能。内容:①学习诊疗过程中所需的基础知识,包括汉方医学的基本概念、诊察方法、处方原则等;②培养整体观念及看法,能够选择最适宜的治疗方法(包括汉方药)。具体要了解的内容:①理解汉方医学的特点与基本概念(要理解气血津液、阴阳、虚实及表里寒热等);②可以解释汉方医学与西医学的不同;③可以解释汉方医学的诊断方法(要理解望闻问切的四诊);④可以解释“证”(要理解辨证论治);⑤可以解释汉方方剂的组成、药理作用(功效)以及适应症;⑥可以解释常用代表方的副作用与服用上的注意事项;⑦可以解释汉方医学的循证医学(EBM)以及中西医结合理论。4.2汉方医学的课程与课程按照文部科学省的指导原则,日本各医学院校调整了课程设置,更加注重汉方医学的教授。见图1,表1。从图1可见:2003年后,开设8单位(1单位90min)以上课程教育的大学明显增多,至2008年,日本80所大学医学部与医科大学都开设了8单位以上的汉方医学课程。且至2008年,80所大学中有69所将汉方医学相关课程定为必修课。另外,从汉方门诊数量与汉方医生培养状况的变化,也可以看到,汉方医学教育模式的改革给临床医学带来的有益影响。如群马大学医学部附属医院的门诊部,2002年4月刚刚开设汉方门诊时,当月320例患者中,到汉方门诊就诊的仅十余例;至2005年2月,640例患者中有250例到汉方门诊就诊。5日本医学教育模式的局限性随着经济的发展,疾病谱不断发生变化,致病原因及机理更加复杂。目前,西医学对许多疾病的研究认识已经陷入瓶颈,如心理疾病、更年期综合征、不孕不育症等。日本国民重新对曾经遗弃的传统汉方医学与和汉药寄予了强烈的希望,需求量大增。但是,日本医学教育模式长期以来忽视对汉方医学的教授,欠缺对中医药理论的教育,忽视对临床医生中医思维的培养,导致临床医生缺乏中医理论知识和中医思维,一味以西医学对疾病的认识和药理学对中药的