桂枝汤类方辨治下肢痛

桂枝汤类方辨治下肢痛

桂枝汤是仲景伤寒杂病论的来源。仲景以桂枝汤为主,组成桂枝汤类方。临床应用广泛,疗效尤妙。柯琴在著《伤寒论附翼》中赞:“桂枝汤为仲景群方之魁”,温病学派的吴鞠通也注重运用桂枝汤,他著的《温病条辨》首条就先运用桂枝汤,曰:“太阳风温、温热、温疫、冬温、初起恶风者,桂枝汤主之”。《医宗金鉴·伤寒心法要诀·汇方》首诀曰:“桂枝芍药草姜枣(桂枝汤),加饴归芪曰建中(小建中汤、当归建中汤、黄芪建中汤),加葛根汤加干葛(桂枝加葛根汤),新加倍芍加参称(桂枝新加汤),当归四逆归通细(当归四逆汤),更加吴萸姜用生(当归四逆加吴萸生姜汤),加附子汤加附子(桂枝加附子汤),去桂去芍二名兴(芍药甘草汤、桂枝甘草汤)……。仲景在桂枝汤中,化裁灵活方中加一减二,或剂量稍有变动,便演变成多首类方,其治疗各异。体现中医不传(不易掌握)之秘。笔者运用其类方,获益良多,兹举病案体会如下,以求同道斧正。1逆汤合而治疗案1王某,女,62岁。初诊时间2000年3月17日。主诉:左下肢痛半年。患者半年前觉左侧腰部至足跟部疼痛,屈伸不利,每遇阴寒则疼痛加重,曾服中药独活寄生汤等无效,经西医诊断为“坐骨神经痛”,服抗风湿、镇痛药,疗效甚微,后转我院门诊,刻见:痛苦面容,面色不华,精神疲倦,左侧腰部至足跟痛,走路跛行,下肢欠温、酸麻、喜热喜按,肌肤肢体无异常变化,饮食一般,二便正常,舌苔薄白、质淡,脉沉细缓,辅检:X线摄片示L4~6轻度增生,抗“O”、血沉、类风湿因子阴性,诊断为痹证(寒痹),此属血虚寒凝、络脉闭阻,治以益气养血、通阳活络,选用黄芪桂枝五物汤加减,处方:黄芪30g,桂枝10g,赤芍10g,生姜10g,牛膝10g,川仲10g,全蝎5g,炮山甲10g,归身10g,制川乌10g,蜈蚣2条。服药1周,疼痛明显消失,行走如常,续以原方赤芍改用白芍加大枣,两周后痊愈,随访至今,病未复发。按本案病人,腿痛久治不愈,营卫气血已衰,前医用独活寄生汤祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血,本无可非议,但病不愈,此因久病入络,必有寒凝瘀滞为患,故用黄芪桂枝五物汤,去大枣滋腻,又去白芍之收敛,改用赤芍配牛膝协同活血祛瘀,且牛膝与川仲相伍,又能强壮筋骨,再加炮甲、全蝎、蜈蚣善于走窜,通络脉而达病所,制川乌疗沉寒痼冷而止痛,俾气血运行,经络通畅,疼痛得以缓解,故1周后,疼痛明显减轻,行走如常,此时已示气通瘀消寒凝已散之征,取效后复拟用大枣、白芍以补血滋阴,2周后本案获痊愈。案2黄某,男,35岁。初诊时间2003年1月18日。主诉:腰部隐痛3个月。患者3个月来无明显诱因,腰部两侧隐痛,加剧1周来就诊,刻见:腰冷、胀痛难忍、屈伸受限、转侧不利、右下肢麻木冷痛,经按摩、热敷后则舒,入夜及运动加剧,天寒时尤甚,神疲乏力、面色少华、舌苔薄白、质淡、脉沉紧,X线摄片示:L2~4腰椎呈唇状骨质增生。证属血虚寒凝、经脉痹阻,治宜益气养血、温经散寒、通痹止痛。用当归四逆汤加味,处方:归身10g,桂枝10g,炙甘草5g,大枣15g,狗脊10g,川仲15g,牛膝15g,独活10g,生芪30g,蜈蚣2条,细辛5g,通草10g,白芍20g。日1剂,水煎服。服药5剂后,腰痛大减,下肢冷痛、麻木消失,药症合拍,守方出入,服20剂,诸症悉除,腰痛告愈。按腰椎骨质增生症,属中医“痹证”范畴。“腰为肾之府”,本病与肾虚有关,临床以腰疼痛、肢体麻木为其特征,其表现为“寒痹”之征象,《素问·痹论篇》曰“痛者寒气多也,有寒故痛也”。本案因寒邪偏盛,凝滞筋脉,气血亏虚,腰府失荣,不荣则痛。用当归四逆汤加狗脊、川仲、牛膝、生芪,益气补血,强筋壮骨以固本;独活、蜈蚣温经散寒止痛,合而成方,共奏温经散寒、通痹止痛、益气养血,病能取效。案3庞某,女,48岁。初诊时间2004年6月13日。患者胃脘痛反复2年余,胃镜检查提示胃十二指肠球部溃疡,Hp阴性。常因受凉或劳累发作,近发作1周,前医以疏肝理气清热治疗未效反增,来就诊,刻见:胃脘隐隐作痛,喜温、喜按,阵发性加剧,多见于午餐及晚餐前、泛吐清水、神倦乏力、手足欠温、饮食不振、大便稍溏、舌苔薄白质淡、脉沉细,此为中虚,脾胃虚寒,治以温中健脾、和里缓急,拟小建中汤,药用:桂枝10g,白芍30g,甘草5g,干姜5g,大枣15g,蜜糖(冲服代饴糖)20g,药后1剂痛稍减,2剂显效,效不更方,再以3剂痊愈,嘱其患者今后注意饮食,定时定量、不要过劳、忌食寒凉,随访至今病未见复发。按脾与胃相属表里,两者一阴一阳、一升一降,共奏受纳运化之功,本案胃脘痛反复2年余,且每因受凉或劳累发作,前医以疏肝理气,清热更伤脾气,损伤脾阳,故无效,笔者选用小建中汤而获效,本方中桂枝、倍白芍加蜜糖是仲景甘温建中之大法,又蜜糖佐甘草、大枣有温养脾之功,更倍用白芍,敛阴养营,并能制约桂枝、干姜辛温,而使温养于里。上六味配合,辛甘与酸甘相配,共奏温中补虚、缓急止痛。临床上每诊见上述脾胃虚寒证,使用本方均称良方。2体验2.1临床用药治疗仲景桂枝汤共五味药,配伍严谨。本方中药味稍有加减或剂量改变,便演变成多首类方,且临床应用广泛,疗效显著。如病案3,小建中汤,是桂枝汤重用白芍加饴糖,原方的性质已变、治疗也变,取效亦良,提示了中医临床用药之秘要。病案1、2,同属寒痹,由于病史、体质、病位的差异,选用桂枝汤类方取效,提示中医“辨证论治”的重要性,是西医无法取代的。2.2“养血通酶”病:方方仲景治病重视阴阳。遵经示:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”,提示我们在临床中不要认为伤寒的变化多端,症状复杂,无法捉摸,其实诊病,一切都离不开“阴”、“阳”。仲景设桂枝汤类方,是针对阴证而设,桂枝汤类方皆为温经通阳立法。笔者领悟:“阴证的实据,是阳虚的辨诀,治疗当从阳治。桂枝类方就是代表”。临床运用如病案1,黄芪桂枝五物汤,旨在通阳气,调畅营卫,通血痹。本案腿痛,前医拟以祛风湿止痛、益肝肾、补气血,本无可非议,但病不愈,仲景在《伤寒论》指出:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。患者因久病入络,必有寒凝瘀滞为患,故选用黄芪桂枝五物汤,笔者不硬套,先去大枣之滋腻及白芍之酸敛,加赤芍配牛膝协同活血祛瘀,并加二三味善于走窜的虫类药祛顽疾。取效后,复取原方大枣、白芍而获痊愈。病案2,当归四逆汤,旨在温经散寒,养血通脉,本例腰痛,因寒邪凝滞筋脉,气血亏虚,不荣则痛,拟当归四逆汤温经散寒,养血通脉。因腰为肾之府。笔者