养老院健康档案表格

建档时间： 年月日养老机构老年人健康档案档案号： 养老机构名称： 老人姓名：身份证号码：监护人姓名：监护人联系电话：、个人基本信息表基本信息姓名 性别.男2.女□出生日期 年—月 日年龄 国籍 出生地 省（区、市） 市 区籍贯 省（区、市）―市民族 身份证号 婚姻：1.未婚 2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他 口现住址 省（区、市） 市 区 电话 邮编 户口地址 省（区、市） 市 区 邮编 原工作单位 职业 监护人姓名 关系 电话 单位 付费方式1.城镇职工基本医疗保险2,城乡居民基本医疗保险3.贫困救助4.商业医疗保险5.全公费6.全自费7.其他社会保8.其他 口入住机构时间 年—月―R—时 离开机构时间 年—月—H—时 住机构 天入住机构时身体状况离开机构时身体状况药物过敏：1.无2.有，过敏药物 □离开机构原因：1,回家2.转其他养老机构 3,转院就医 4.死亡5.其他 口签名： 年 月 日、健康评估表姓名性别年龄身份证号评估类别 □入院评估 □例行评估 □即时评估健康状况评估结果评估人:评估日期:评估人:三、日常生活能力（ADL）评定量表项目评分分值评估内容进食10分可独立进食，自己在合理的时间（约1小时内完成一餐饭），自行或用辅具进食，不需要协助5分需部分帮助，前述某个步骤需要一定帮助，如切好食物或穿脱进食辅具0分完全依赖他人，无法自行取食洗澡5分可自行完成盆浴、淋浴或擦澡，不需他人协助、监督或持续敦促0分需要别人协助监督或持续敦促才能完成；可自行完成，但执行过程困难或清洁度不佳修饰5分可自行刷牙、洗脸、洗手、梳头发和刮胡子。分需别人协助才能完成上述盥洗项目穿脱衣裤鞋袜10分可自行穿脱衣裤鞋袜，必要时使用辅具5分在别人帮忙下，可自行完成一半以上动作0分需要别人完全帮忙如厕10分可自行上下马桶、坐便器，便后清洁，不会弄脏衣裤且没有安全上的顾虑；若使用便盆，可自行拿取并清洗干净5分在上述如厕过程中需要协助保持平衡、整理衣物或使用卫生纸0分无法完成如厕过程大便控制10分可控制大便，必要时会自行使用塞剂5分偶尔失控（每周不超过一次），使用塞剂需要别人帮忙0分完全失控或需要灌肠小便控制10分可控制小便，日夜皆不会尿失禁，必要时会自行使用并清理尿布、尿裤5分偶尔失控（每周不超过一次），使用尿布、尿裤需要别人帮忙0分完全失控或需要导尿移位转移15分可独立完成10分需他人搀扶或使用拐杖5分需要较大程度上依赖他人搀扶和帮助0分完全依赖他人平地行走15分可独立在平地上行走50米10分需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助器具5分需要极大帮助或坐在轮椅上自行在平地上移动0分完全依赖他人上下楼梯10分可独立连续上下10-15个台阶5分需要他人搀扶或口头指导0分需要极大帮助或完全依赖他人搀扶四、简易智力状态检查量表(MMSE)项目评分(1正确0错误)时间定向1.现在是哪一年？10哪一季节？10几月份？10几空10星期几？10地点定向2.我们在：哪个国家？10明峰城市？10什么地址？10哪个医院？10第几层楼？10表达3.复述以下3个物体的名称手表10钢笔10眼镜10注意力与计算力4.计算：93-7=?1086-7=?1079-7=?1072-7=?10记忆力5.回忆刚才复述过的3个物体名称手表1 0钢笔1 0眼镜1 0语言6.说出所示物体名称帽子1 0毛巾1 07.复述“如果、并且、但是"1 08.朗读卡片上的句子“闭上眼睛”1 09.按卡片上写的做：用右手拿一张纸1 0两手将它对折1 0然后放在左腿上1 010.写一个完整的句子（要有主语、谓语，且有一定意义）1 011.模仿画出下图（两个五边形交叉形成一个四边形）1 0\0\五、健康体检表姓名 性别 年龄 体检日期内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 □□口口□口病史1无2高血压3冠心病4慢性阻塞性肺疾病5糖尿病6高脂血症7脑卒中8溃疡病9肾病10骨质疏松11恶性肿瘤12老年痴呆13重性精神疾病14结核病15肝炎16职业病17其他 □□□□□□一般状况老年人生活自理能力1可自理2轻度依赖3中度依赖4不能自理 口老年人认知功能1粗筛阴性2粗筛阳性 口老年人情感状态1粗筛阴性2粗筛阳性 口生活方式饮食1普食2软食3吞咽困难4饮水呛咳5鼻饲6其他 口/口/口二便1正常2便秘3排尿困难4留置尿管5其他 □/□睡眠1正常2睡眠困难3早醒4夜间吵闹5其他 □/□体格检查T P R BP 意识1清楚2模糊3嗜睡4昏睡5昏迷 口皮肤1正常2潮红3苍白4发绚5色素沉着6其他 □巩膜1正常2黄染3充血4其他 □淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他 □眼部1正常2异常 口耳部1正常2异常 口口咽口唇1红润2苍白3发干4皴裂5疱疹 口齿列1正常2缺齿3斜齿4义齿 口咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 口胸廓桶状胸1否2是 口乳房1未见异常2切除3包块4其他 □肺脏呼吸音1正常2异 □常罗音1无2干罗音3湿罗音4其他 口心脏心率 次/分钟心律1齐2不齐3绝对不齐 口杂音1无2有 口腹部压痛1无2有 口包块1无2有 口肝大1无2有 口腹部脾大1无2有 □移动性浊音1无2有 □脊柱畸形1无2有 □四肢畸形1无2有 □神经系统生理反射1存在2无 口病理反射1无2有 □辅助检查血常规1正常2异常 □尿常规1正常2异常 □肝功1正常2异常 □肾功1正常2异常 口血脂1正常2异常 □空腹血糖1正常2异常 □乙型肝炎表面抗原1正常2异常 □心电图1正常2异常 □胸部X线片1正常2异常 □腹部B超1正常2异常 □其 用药情况药物名称用法用量其他需说明的情况健康评价1体检无异常2有异常 □健康指导1建议复查2建议转诊3其他 □/□/□签名： 年月日注：未检查的