张锡纯升陷汤的运用

张锡纯升陷汤的运用

升降汤的原配方由黄原、知母、柴胡、升麻和桔梗组成。它是现代中医张锡春的创造。它最初是由胸闷、呼吸急促和气滞血瘀而设计的。现在它也被广泛用于临床应用。除了胸闷、呼吸短促、心悸消肿外，头晕、阳虚、奔腾海豚、呕吐、厥证等疾病也有良好疗效。1升陷汤治疗重感病例1.心悸:张某,女,46岁,内蒙古水利局干部,住院号:652748。心悸、胸闷、气短两年余,活动加重,伴头晕、心烦、身倦乏力、不思饮食、带下量多、色黄、臭秽,少腹坠胀,双下肢浮肿,舌暗红而干,苔黄腻,脉沉弱无力。查心率96次/分,律不齐,二尖瓣听诊区可闻及III级收缩期杂音;心电图示逆针向转位,频发早搏;二阶梯运动实验(+);胸片示两肺轻度淤血;乳酸脱氢酶为1490u/dl。中医诊为心悸,属胸中大气下陷,故以升陷汤升阳益气,辅以二妙以除湿:黄芪60g、知母10g、升麻6g、柴胡10g、桔梗10g、黄柏10g、苍术10g。服上方三剂,心悸等诸症明显减轻,10剂后带下色、质、量正常,双下肢浮肿消退,故去二妙,加太子参20g,连用30剂,诸症消失,查心电图正常,胸片示心肺正常,查乳酸脱氢酶315u/dl。按:张氏认为“心与肺皆在胸中大气包举之中,其布护宣通之原动力,实赖乎此气”,故其胸中满闷、心悸、气短、脉沉弱无力,乃大气下陷,肺失鼓动所致。另大气除贯心脉、司呼吸、统领全身气血外,还有撑持全身、振作精神,以及心思脑力,官骸动作的作用。大气不能上达于脑则头晕,不能统令周身气血则身倦乏力;大气下陷,脾胃运化无力,则不思饮食,带下量多;日久致中气下陷,则少腹坠胀。胸中大气下陷,上焦气化无力,而三焦之气化,上焦不能如雾,下焦则不能如渎,致水液代谢失调,故双下肢浮肿;大气不潮于舌,则舌暗红而干;带下臭秽而黄,舌苔黄腻,为湿热之明征,今以升陷汤升提下陷之大气,使其复其本位,发挥正常功能,辅以二妙除湿,故诸症痊愈。例2.阳痿:包某,男,45岁,呼和浩特一家村农民,住院号:653509,胸闷,气短喘促,反复发作四年余。入院时因受风寒胸闷、气短加重,伴轻度咳嗽,痰少,口干。另有阳痿史十余年。查面色晦暗,口唇发绀,桶状胸,双下肢浮肿,舌暗红,苔薄白,脉沉弱,中医诊断为喘证,属胸中大气下陷,以升陷汤加味:黄芪100g、知母10g、升麻6g、柴胡10g、桔梗10g、米壳6g、五味子10g。服上方5剂,开始吐痰,自觉胸中舒畅,继服10剂,胸闷、气短、下肢浮肿等诸症消失,精神转佳,口唇发绀好转。出乎意料的是多年未治愈的阳痿,症状明显改善,阴茎能正常勃起。按:本例胸闷、气短喘促,脉沉细,知其是大气下陷,故投以升陷汤,五剂后开始吐痰,自觉胸中舒畅,乃大气来复,能运转痰涎外出,此《金匮》水气门所库“大气一转,其气乃散”。无意中又治愈阳痿,实为罕见。阳痿,中医临床多从肝肾论治。今以升陷汤治愈是因为人之元气自肾达肝,自肝达于胸中,为大气之根本,大气既陷,元气必亏;况大气下陷,中气不得升补,即《素问·痿论》:“阳明虚则宗筋纵”,故阳痿,升陷汤升提大气,既可收敛元气,使肾气复固,又可使周身气血旺盛,中虚有复,宗筋得以温补,所以阳痿自可向愈。例3.眩晕:王某,女,34岁,内蒙古大学老师,住院号:656028。头晕三年,加重四天。平素头晕、眼花、胸闷、心悸、气短、甚至昏仆、不省人事,伴失眠、多梦、易醒、身倦乏力,周身发凉,不思饮食,劳累加重。平时血压90/70mmHg,发病时血压为60/44mmHg,查心率为100次/分,心尖部可闻及II级收缩期杂音。舌胖大而淡,边有齿痕,苔白,脉沉弱无力。西医诊断为低血压;中医诊断为眩晕,属大气下陷,清阳不升。故投以升陷汤加味以益气升阳,兼养血安神:黄芪15g、知母10g、升麻6g、桔梗10g、柴胡10g、当归15g、太子参15g、柏子仁15g、白术10g、枣仁30g。三剂后,测血压为98/60mmHg,六剂后血压为100/70mmHg,守方治疗,共用21剂,血压稳定在最佳状态:100/70mmHg,出院时诸症消失。按:《灵枢·口问》篇说:“上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩,”这里“上气”,实指清阳之气,清阳之气赖中焦阳气的升发滋养,今大气下陷,中焦阳气升发无力,故眩晕。其胸闷、心悸、气短、身倦乏力、不思饮食、脉沉弱,为大气下陷之明征。其时有昏仆为大气不达于脑所致;周身发凉是大气陷后,不能宣布于营卫。和前两例相比,本例黄芪用量较轻,是取黄芪的双向调节作用,即重用可降压,轻用可升压。此乃广州中医学院邓铁涛教授的经验之谈,细推敲也不无道理,王清任补阳还五汤黄芪用量高达四两,今临床用治脑血栓后遗症,黄芪用量也多在60~120g上下,如此大量,很少有升压之弊,可见黄芪重用可降压;而李东垣补中益气汤中黄芪用量原方仅一钱,今用补中益气汤用量多在15g以下,足见黄芪轻用可升压。故本例黄芪用量较轻,却疗效显著。例4.奔豚:宋某,男,37岁,内蒙古公安厅干部,住院号:651724。患者平素心情忧郁,常作恼怒,半月前于一次生气后出现胃脘胀满,气冲胸咽,心中烦乱难忍,嗳气频频,嗳气后症状减轻,喜太息。舌淡红,苔厚腻,脉沉弦。中医诊断为奔豚。认为是肝胃气逆,故投以疏肝理气、降逆和胃之柴胡疏肝散合旋复代赭汤加减,服7剂,全无功效。受吴鞠通“欲降先升”及《内经》“其高者,因而越之”的启发,投以升陷汤以益气升阳,辅以理气之品:黄芪20g、升麻6g、柴胡10g、知母10g、桔梗10g、香附6g、郁金6g、白芍10g、桂枝10g。3剂后,胃脘胀满,胸咽憋闷减轻,遂用升降互用法,上方加旋复花10g、代赭石10g,2剂后症状加重,故去二味,用原方升而不降;3剂后,症状恢复到先前最佳状态,连用10剂,痊愈出院。按:奔豚,其病机为肝气上逆,或下焦寒气上冲,以升陷汤治者,前所未闻。本例辩证为肝胃气逆,投以疏肝、降逆之品,不无道理,实际上,大气原赖谷气养之,其人既常恼怒,纳谷必少,大气即暗受其伤,而易下陷,况“怒则气逆”,大气下陷,下居本位,肝胃之气乘虚上逆,生排挤大气更加下陷,故投以代赭石等降逆之品,无异乎“落井下石”。“欲降先升”是吴鞠通在《温病条辨》中论述紫雪丹方义时提出的一个治疗技巧,“其高者,因而越之”是《内经》为吐法而设,这里不拘于其治法的原义,用于气机,同样取得较好疗效。2保鲜、升阳、治“努力”,使之方兴未艾自《内经》提出“大气”之后,历代医家各抒己见,归纳起来,主要有两种看法:一是认为“大气”即宗气。如张隐奄说:“大气,宗气也”。一是认为“大气”即胸中阳气。如喻嘉言说,大气“诊于右寸主气之天部耳”。近人张锡纯远采古籍所载,所参时贤之说,主张“大气”即是宗气,认为“是大气者,原以元气为本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟也”。并荟萃众长,创制了升陷汤,以理论到实践对“大气”理论作出了贡献。本文延张氏之说,在学习“大气”生理、病理的基础上,对升陷汤进行了初步探讨。升陷汤方中以黄芪为主,因黄芪既善补气,又善升气,惟其性稍热,故以知母凉润者济之,二者相伍有“行云布雨”之作用;柴胡为少阳之药,能引大气之陷者自左上升,升麻为阳明之药,能引大气之陷者自右上升;桔梗为药中之舟楫,能载诸药上达胸中,故用之为向导。本文益气与升阳之品相伍,正如李东垣所言:“益气得升阳之品则气倍增”但本方与李氏之补中益气汤相比,其组方意义及不尽相同。张氏指出,大气下陷,病在胸中;中气下陷,病在手胃。中气下陷日久可致大气下陷,大气下陷日久也可致中气下陷,但也有仅大气下陷而中气不下陷者,此时当不用白术,因芪术并用,易生胀满。本方益气升提之力甚大,是一首益气升阳的效方,用于升提下陷之大气,疗效显著。另本方在调理全身气机及改善全身功能方面,也是一首理想的方剂。因为大气在人体具有重要地位,它除贯心脉、司呼吸外,还可统领全身气血,为诸气之纲领,亦为周身血脉之纲领,可撑持全身、振作精神以及心思脑力,官骸动作。大气下陷,诸气及周身血脉失其统领,气血运行失常,就会出现气虚、气滞、气逆、气陷、血瘀等病象。升陷汤通过升提下陷之大气,使其回居本位,则气血运行如常。本文所举病例,病种不同,但病机均为大气下陷,所以从大气下陷论治,均获良效。“心悸”张氏曾有治验、阳痿、奔豚、眩晕已超出了张氏的治疗范围。所以运动本方,必须得“大气”之要旨,临床方可不拘病种,灵活运用,如胸中大气下陷与肺气上逆均可出现喘证,但二者病机有天渊之别,后者是肺气上逆,气难以吸入,故党吸气难,伴肩息、脉数或尺弱寸强;前者是因胸中大气下陷,不能鼓动肺脏,肺