工程质量检验及评定表

湖南省土地开发整顿工程质量检验评定表汇编编制单位：湖南省地质环境监测总站监理总部编制日期：七月表1合同段工程质量竣工检查评定表工程名称工程性质合同段编号施工单位技术负责人开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号单位工程名称施工单位检查评定成果监理（建设）单位检查评定结论12345质量控制资料安全和重要使用功效观感质量验收施工单位检查评定成果一、本合同段工程共包含单位工程个，其中优良个，合格个，优良率%；二、质量控制资料检查共项，符合规定项；三、安全和重要使用功效检查成果：。四、观感质量评定：□好□普通□差。评定质量等级工程质量检查评定综合结论一、本合同段工程共包含单位工程个，其中优良核定为个，合格核定为个，优良率核定为%；二、质量控制资料核查共项，符合规定项；三、安全和重要使用功效核查结论：；四、观感质量综合评价：□好□普通□差。核定质量等级工程质量检查评定单位建设单位监理单位施工单位设计单位（公章）单位（项目）负责人年月日（公章）总监理工程师年月日（公章）单位负责人年月日（公章）单位（项目）负责人年月日表2单位工程质量检查评定表工程名称工程性质合同段编号施工单位技术部门负责人质量部门负责人序号分部工程名称施工单位检查评定成果监理（建设）单位检查评定结论12345678910质量控制资料安全和功效检查（检测）报告观感质量验收施工单位检查评定成果一、本单位工程共包含分部工程个，其中优良个，合格个，优良率%；二、技术资料核查结论：。评定质量等级各方检查评定结论一、本单位工程共包含分部工程个，其中优良核定为个，合格核定为个，优良率核定为%二、技术资料核查结论：；三、观感质量验收：。核定质量等级工程质量检查评定单位施工单位项目经理：年月日设计单位项目负责人：年月日监理单位总监理工程师：年月日项目建设单位建设单位项目负责人：年月日表3分部工程质量检查评定表工程名称合同段编号施工单位单位工程名称项目经理项目技术负责人序号分项工程名称施工单位检查评定成果监理（建设）单位检查评定结论（核定质量等级）得分评定质量等级12345678910施工单位检查评定成果本分部工程共包含分项工程个，其中优良个，合格个，优良率%，质量等级评定为。项目专业技术负责人：年月日监理（建设）单位检查评定结论本分部工程共包含分项工程个，其中优良核定为个，合格核定为个，优良率核定为%，质量等级核定为。总监理工程师：年月日建设单位项目专业负责人：年月日表4项目工程质量控制资料核查统计工程名称施工单位序号项目资料名称份数检查单位核查意见核查人1规划（施工）设计报告及设计图件、批复任务书2土地平整工程田块修筑、耕作层地力保持图纸会审、设计变更、洽商统计3工程定位测量、放线统计4隐蔽工程验收统计5施工统计6土壤肥力检测报告7分项分部工程质量验收统计8工程质量事故及事故调查解决资料9浇灌与排水工程水源工程图纸会审、设计变更、洽商统计10工程定位测量、放线统计11原材料、构件合格证书及进场检（试）验报告12混凝土配合比实验报告13砂浆配合比实验报告14混凝土实验报告及见证检测报告15砂浆实验报告及见证检测报告16预制构件验报告及见证检测报告17隐蔽工程验收统计18施工统计19分项分部工程质量验收统计20工程质量事故及事故调查解决资料22输水、排水工程图纸会审、设计报告、洽商统计23工程定位测量、放线统计24原材料、构件合格证书及进场检（试）验报告25混凝土配合比实验报告26砂浆配合比实验报告27混凝土实验报告及见证检测报告28砂浆实验报告及见证检测报告29预制构件验报告及见证检测报告30隐蔽工程验收统计序号项目资料名称份数检查单位核查意见核查人31浇灌与排水工程施工统计32分项分部工程质量验收统计33工程质量事故及事故调查解决资料34渠系建筑物图纸会审、设计变更、洽商统计35工程定位测量、放线统计36原材料、构件及设备合格证书及进场检（试）验报告37混凝土配合比实验报告38砂浆配合比实验报告39混凝土实验报告及见证检测报告40砂浆实验报告及见证检测报告41预制构件验报告及见证检测报告42隐蔽工程验收统计43系统清洗、灌水、通水实验及设备调试统计44施工统计45地基基础主体构造检查及抽样检测资料46分部分项工程质量验收统计47工程质量事故及事故调查解决资料48泵站及输配电工程图纸会审、设计报告、洽商统计49工程定位测量、放线统计50原材料、构件及设备合格证书及进场检（试）验报告51混凝土配合比实验报告52砂浆配合比实验报告53混凝土实验报告及见证检测报告54砂浆实验报告及见证检测报告55预制构件验报告及见证检测报告56设备调试统计57接地、绝缘电阻测试统计58隐蔽工程验收统计59施工统计60地基基础主体构造检查及抽样检测资料61分部分项工程质量验收统计序号项目资料名称份数检查单位核查意见核查人62工程质量事故及事故调查解决资料63田间路桥工程田间道路工程、农桥工程图纸会审、设计变更、洽商统计64工程定位测量、放线统计65原材料、构件合格证书及进场检（试）验报告66混凝土配合比实验报告67砂浆配合比实验报告68混凝土实验报告及见证检测报告69砂浆实验报告及见证检测报告70预制构件验报告及见证检测报告71路基压实检测统计72隐蔽工程验收统计73施工统计74分部分项工程质量验收统计75工程质量事故及事故调查解决资料76农田防护及生态保护工程图纸会审、设计变更、洽商统计77工程定位测量、放线统计78原材料、构件合格证书及进场检（试）验报告79混凝土配合比实验报告80砂浆配合比实验报告81混凝土实验报告及见证检测报告82砂浆实验报告及见证检测报告83预制构件验报告及见证检测报告84施工统计85分部分项工程质量验收统计86工程质量事故及事故调查解决资料结论：检查单位建设单位（公章）现场负责人：年月日监理单位（公章）总监理工程师：年月日施工单位（公章）项目负责人：年月日表5土地（开发）整顿项目田块修筑工程质量检查评定表序号田块编号长度（m）宽度（m）表土表面平整度（cm）检查评定意见厚（cm）土质质量原则不不大于设计≥设计值，且≥30㎝符合设计规定±3规定分10102525301T1实测值实际得分分数234567平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表6土地（开发）整顿项目土沟渠工程质量检查评定表序号工程编号长度断面尺寸（mm）底板纵坡降边坡坡度边棱直顺度检查评定意见底宽顶宽深度质量原则不不大于设计符合设计不陡于设计50㎜规定分101010102020201NGX实测值实际得分得分23456平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XXXX。检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表7土地(开发)整顿项目预制混凝土沟渠工程质量检查评定表序号工程编号断面尺寸（米）底板纵坡降压顶相邻节面顺直度（㎜）两侧回填密实度预制构件质量检查评定意见单节长度底宽顶宽深度宽度厚度砼强度错口（mm）接缝饱满度质量原则不不大于设计符合设计不不大于设计10≥85%30符合设计符合设计规定分55551015510105105101DQX实测值实际得分得分23456平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表8土地(开发)整顿项目现浇混凝土沟渠工程质量检查评定表序号工程编号长度(m)断面尺寸(mm)底板边坡伸缩缝检查评定意见质量原则不不大于设计符合设计不不大于设计符合设计满足设计符合设计设计30mm不不大于设计强度符合设计规定分101010101010510551051DQx实测值实际得分得分234平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表9土地(开发)整顿项目砌石（砖）沟渠工程质量检查评定表序号工程编号长度(m)断面尺寸(mm)底板边坡砌体材质伸缩缝砂浆检查评定意见底宽顶宽深度纵坡降厚(mm)地基强度厚(mm)回填土扎实直顺度坡度强度饱满度质量原则不不大于设计符合设计不不大于设计符合设计不不大于设计不不大于设计设计30mm符合设计符合设计符合设计符合设计≥80%规定分555510101010555105551DQx实测值实际得分得分234平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表10土地(开发)整顿项目管涵工程质量检查评定表序号工程位置长度（mm）轴线偏位（mm）流水面高程（mm）管座宽度（mm）相邻管节面错口（mm）纵坡度涵管长度（mm）壁厚（mm）管径（mm）管顶面培土厚度（㎝）混凝土强度检查评定意见质量原则符合设计50±20不不大于设计5满足设计+100，-50-3，正值不限符合设计≥30满足设计规定分5510101510510151051编号或位置实测值实际得分得分23456平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表11土地(开发)整顿项目跌水工程质量检查评定表序号工程编号顶面高程（㎜）竖直度或坡度（㎜）壁厚（㎜）断面尺寸（米）消力池尺寸（米）底面高程（㎜）表面平整度（㎜）材质强度检查评定意见长宽高长宽深质量原则±200．3﹪H，且不不不大于20㎜不不大于设计±20±30满足设计规定分515205555551010101编号或位置实测值实际得分得分23456平均得分综合得分检查评定结论：综合评分XX分，工程质量等级为XX。检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表12土地（开发）整顿项目河道裁弯取直工程质量检查评定表序号工程编号长度（m）底宽（m）顶宽（m）高度（cm）边坡底板（mm）顺直度（mm）砂浆强度砂浆饱满度材质强度检查评定意见坡度平整度厚度（mm）宽度（mm）砼强度地基强度质量原则不不大于设计不陡于设计±30mm不不大于设计符合设计满足设计±30符合设计≥80%符合设计规定分555510555105101010101XX实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表13土地（开发）整顿项目拱涵工程质量检查评定表序号工程位置宽度（m）轴线偏位（毫mm）流水面高程（mm）材质强度跨径（mm）砌体平整度涵台尺寸（mm）拱圈厚（mm）检查评定意见质量原则不不大于设计30±20符合设计±2020±20±20规定分105520102010201TJDX交DQX处实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XXX。检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表14土地（开发）整顿项目渡槽工程质量检查评定表序号工程编号长度（m）断面尺寸（mm）底板边墙伸缩缝支撑和基础检查评定意见顶宽底宽深度纵坡降厚(mm)砼强度直顺度砼强度质量原则不不大于设计符合设计不不大于设计不不大于设计30㎜不低于设计符合设计规定分1055551015105155101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：平均得分XXX分，质量评定等级为：XXX检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表15土地（开发）整顿项目水闸工程质量检查评定表序号工程编号闸板长度（mm）闸板高度（mm）闸板厚度（mm）启闭状况材质强度闸槽厚（mm）闸槽宽（mm）闸槽高（mm）闸室检查评定意见质量原则不不大于设计满足设计满足设计不不大于设计规定分10102052010105101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表16土地（开发）整顿项目泵站工程质量检查评定表序号工程编号房屋建筑水泵及电机电力配套设施进出水配套设施检查评定意见高度（m）宽度（m）长度（m）门窗墙体质量屋顶质量地面质量型号安装质量质量原则不不大于设计满足设计不低于设计不低于设计满足设计满足设计规定分555510155151510101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表17土地（开发）整顿项目倒虹吸管质量检查评定表序号工程编号混凝土强度（Mpa）轴线偏位（㎜）涵底流水面高程（㎜）相邻管节底面错口（㎜）竖井尺寸竖井高程（㎜）检查评定意见管径不不不大于1m管径不不大于1m长、宽直径顶部底部质量原则符合设计30±2035±20±20±20±15规定分3510151015151工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表18土地（开发）整顿项目混凝土坝工程质量检查评定表序号工程编号长度（mm）坝体外形尺寸（cm）顶面标高（mm）正面溢洪道外形尺寸（mm）砂浆或砼强度水闸（mm）检查评定意见底宽顶宽高度前倾后倾平整度宽度深度尺寸钢板强度质量原则不不大于设计±400H/10040不不大于设计满足设计10满足设计规定分55555551010101510101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表19土地（开发）整顿项目盖板涵工程质量检查评定表序号工程编号长度（mm）轴线偏位（毫mm）流水面高程（mm）材质强度孔径（mm）顶面高程（mm）构造尺寸（mm）壁厚（mm）盖板厚（mm）检查评定意见质量原则不不大于设计50±20满足设计不不大于设计满足设计不不大于设计规定分105520551020201工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表20土地（开发）整顿项目浆砌集水（沉砂）井工程质量检查评定表序号工程编号断面尺寸（mm）底板边墙井口与周边地面高差（mm）检查评定意见长宽深度厚（mm）砂浆强度厚度（mm）垂直度抹面厚度（mm）砂浆强度砖强度质量原则不不大于设计不不大于设计满足设计不不大于设计3㎜5～10㎜满足设计0～-4规定分5551015101051510101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表21土地（开发）整顿项目浆砌石防洪堤工程质量检查评定表序号工程编号长度（米）坝体外形尺寸（米）顶面标高（米）正面块石强度砂浆强度沉降缝检查评定意见底宽顶宽高度前倾内坡后倾外坡平整度质量原则不不大于设计±20不不大于设计20㎜满足设计满足设计满足设计规定分10101010105551015101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表22土地（开发）整顿项目干砌挡土墙质量检查评定表序号工程编号平面位置（㎜）顶面高程（㎜）竖直度或坡度（％）断面尺寸（㎜）底面高程（㎜）表面平整度（㎜）检查评定意见质量原则50±300.5不不大于设计±5050规定分2020102020101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：平均得分XXX分,评定质量等级为：XXXX检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表23土地（开发）整顿项目农用桥工程质量检查评定表序号工程编号长度（mm）宽度（mm）跨度（mm）轴线偏位（mm）顶面高程（mm）砌筑材质强度桥板厚度护栏尺寸（mm）墩尺寸（mm）检查评定意见质量原则不不大于设计±2030满足设计满足设计不不大于设计规定分10102051020101051工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表24土地（开发）整顿项目机耕桥工程质量检查评定表序号工程编号长度（mm）宽度（mm）跨度（mm）轴线偏位（毫mm）顶面高程（mm）砌筑材质强度板面厚度（mm）护栏高度（mm）墩尺寸（mm）检查评定意见质量原则不不大于设计±2030满足设计满足设计不不大于设计规定分10102051020105101工程名实测值实际得分得分平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级XXX检查评定单位建设单位年月日监理单位年月日施工单位年月日表25土地（开发）整顿项目道路（田间路）工程质量检查评定表序号工程编号路基路面检查评定意见长度（m）路基宽度（m）路基压实度(%)中心线偏位（mm）路面宽（m）路面厚㎜路面压实度(%)路面平整度（㎜）路面材质横坡(%)边坡质量原则93±50不不大于设计－109512满足设计规定±5不陡于设计规定分10101051510101010551工程名实测值实际得分得分2平均得分综合得分检查评定结论：综合评分为XX分，工程质量等级为XX。