第八章 超敏反应

超敏反应第八章教学内容概述第三节Ⅲ型超敏反应第一节I型超敏反应一、发生机制一、参与反应的物质二、临床常见疾病二、发生机制第四节Ⅳ型超敏反应三、临床常见疾病一、发生机制第二节Ⅱ型超敏反应二、临床常见疾病一、发生机制第五节超敏反应的防治原则二、临床常见疾病一、预防原则二、治疗原则教学目标

1.掌握超敏反应的概念与分型，各型超敏反应的发生机制。2.熟悉各型超敏反应的常见疾病及防治原则。超敏反应超敏反应又称变态反应，是指机体再次接受某种抗原刺激时，发生的以生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。变应原：引起超敏反应的抗原。过敏体质：容易发生超敏反应的个体。根据超敏反应的发生机制和临床特点，将其分为四型：Ⅰ型-----速发型超敏反应Ⅱ型-----细胞溶解型（细胞毒型）超敏反应Ⅲ型-----免疫复合物型（血管炎型）超敏反应Ⅳ型------迟发型超敏反应Ⅱ型超敏反应

细胞毒型

Ⅲ型超敏反应免疫复合物型

Ⅳ型超敏反应

迟发型

超敏反应的类型Ⅰ型超敏反应速发型

第一节Ⅰ型超敏反应又称为速发型超敏反应，也称过敏反应是临床上最常见的一类超敏反应特点是：①反应发生快，消退也快②由IgE抗体介导，补体不参与③以生理功能紊乱为主，无明显的组织损伤④具有明显的个体差异和遗传倾向一、参与反应的物质（一）变应原(过敏原)种类繁多

常见的几种变应原格链孢子长蠕孢子禾本科花粉豚草花粉①吸入性变应原：花粉、粉尘、螨或其排泄物、真菌孢子、动物皮屑或羽屑等②食物变应原：鱼、虾、鸡蛋、牛奶、蟹、海贝、食物添加剂、防腐剂、保鲜剂等③某些药物或化学物质：多为半抗原，与载体蛋白结合后成为变应原，如青霉素、链霉素、磺胺、普鲁卡因、有机碘等④其他：动物免疫血清、病原微生物及其代谢产物、石油、橡胶、化纤、塑料制品等。（二）抗体IgE是介导I型超敏反应的主要抗体产生：主要由鼻咽、扁桃体、气管和胃肠道粘膜下固有层淋巴组织中的B细胞产。这些部位也是变应原易引I型超敏反应的部位。具有过敏体质的个体，受变应原刺激后易产生高浓度的IgE。IgE为亲细胞型抗体，产生后很快与肥大细胞和嗜碱性粒细胞结合，使机体处于致敏状态IgG4（三）细胞肥大细胞嗜硷性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜硷性颗粒静息肥大细胞激活后5分钟激活后60分钟（三）细胞1．肥大细胞和嗜碱性粒细胞是IgE结合的靶细胞。当同种变应原再次进入机体时，迅速与靶细胞表面的IgE结合，促使靶细胞脱颗粒释放多种生物活性介质，从而引起一系列临床表现。变应原通过与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRⅠ结合而触发过敏反应。2.嗜酸性粒细胞活化后，能释放杀伤寄生虫和病原微生物的颗粒蛋白和酶类物质，并通过吞噬靶细胞脱出的颗粒和分泌生物活性介质的酶发挥重要的负反馈调节作用。（四）生物活性介质作用于不同的组织器官引起机体生理功能紊乱靶细胞释放的生物活性介质主要有：组胺、肝素、嗜酸性粒细胞趋化因子、白三烯、前列腺素、血小板活化因子、细胞因子等。二、发生机制Ⅰ型超敏反应的发生过程可分为三个阶段，即致敏阶段、发敏阶段和效应阶段

1.致敏阶段变应原经不同途径进入机体，刺激特异性B细胞增殖分化为浆细胞，产生IgEIgE的Fc段与肥大细胞及嗜碱性粒细胞表面的IgEFcR（FcεR）结合，使机体处于致敏状态。表面结合特异性IgE的肥大细胞和嗜碱性粒细胞，称为致敏靶细胞。机体受变应原刺激两周后即可被致敏，此状态通常可维持数月以上。此期间如不再接触相应变应原，致敏状态可逐渐消失。2.发敏阶段同种变应原再次进入已致敏的机体，迅速与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的IgE结合，使致敏靶细胞活化，脱颗粒释放生物活性介质。靶细胞中预存介质即储备介质：肝素、组胺、激肽酶原、嗜酸性粒细胞趋化因子等；靶细胞激活后新合成的介质：白三烯、血小板活化因子、前列腺素D2、细胞因子等。组胺释放可引起局部痒感；激肽原酶将激肽原转变为缓激肽，可引起疼痛。（3）效应阶段

生物活性介质作用于效应组织器官，引起平滑肌收缩，毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增加，局部嗜酸性粒细胞浸润等病理变化，出现以生理功能紊乱为主要表现的超敏反应。在I型超敏反应发病早期，组织器官并无器质性损害，如能及时解除变应原的刺激，给予对症处理，临床症状可迅速消退。嗜酸性粒细胞趋化因子吸引嗜酸性粒细胞聚集到超敏反应发生部位，发挥如下作用：1）直接吞噬致敏靶细胞内脱出的完整颗粒；2）释放组胺酶灭活组胺；3）释放芳香基硫酸酯酶灭活白三烯；4）释放磷脂酶D灭活血小板活化因子等。在I型超敏反应发生过程中，嗜酸性粒细胞起重要的负反馈调节作用。三、临床常见疾病（一）过敏性休克是最严重的I型超敏反应。致敏患者常在接触相应变应原数分钟之内发生，患者出现：胸闷、气急、呼吸困难、面色苍白、出冷汗、手足发凉、脉搏细速，甚至血压下降，意识障碍或昏迷。若抢救不及时可迅速死亡。1、药物过敏性休克（青霉素最常见）原因：混有大分子杂质及降解产物青霉噻唑醛酸和青霉烯酸等半抗原与组织蛋白结合后成为变应原，而诱发过敏性休克。预防青霉素过敏性休克的有效措施：提高青霉素纯度和使用新鲜配制的青霉素制剂。放置2小时后配制的青霉素制剂不宜使用。头孢菌素、链霉素、普鲁卡因、氨基比林、有机碘等也可引起过敏性休克。初次注射青毒素为什么也可发生过敏性休克：可能与其曾经使用过被青霉素污染的医疗器械或吸入青霉孢子，或皮肤粘膜接触过青霉素或其降解物而使机体处于致敏状态。1、药物过敏性休克（青霉素最常见）2、血清过敏性休克（血清过敏症）临床再次应用抗毒素、抗病毒血清治疗或紧急预防破伤风、白喉或病毒性疾病时，也可引起过敏性休克。临床使用动物血清时，应做皮肤过敏实验。（二）呼吸道过敏反应过敏性鼻炎过敏性哮喘两者同为呼吸道过敏性疾病，常伴发且同为气道炎性反应。由花粉引起的季节性过敏性鼻炎常伴有过敏性结膜炎、外耳道等粘膜瘙痒，称为花粉症。过敏性鼻炎未经治疗或治疗不当可能发展为过敏性哮喘。过敏性鼻炎：鼻粘膜水肿，分泌增加，流涕（三）消化道过敏反应过敏性胃肠炎

恶心、呕吐，腹痛，腹泻。（四）皮肤过敏反应药物、食物、肠道寄生虫或冷热刺激等均可引起皮肤过敏症。主要表现：荨麻疹特应性皮炎（湿疹）皮疹伴剧烈瘙痒血管神经性水肿血管神经性水肿风团荨麻疹湿疹划痕症蜂毒过敏第二节Ⅱ型超敏反应是由IgG、IgM、IgA类抗体与靶细胞膜表面相应抗原或半抗原结合，在吞噬细胞、NK细胞或补体的参与下，引起以细胞溶解或组织损伤为主的病理反应，故又称细胞毒型或细胞溶解型。

特点1）主要由IgG、IgM介导2）通过补体、吞噬细胞和NK细胞三条途径损伤靶细胞3）靶细胞主要是血细胞和某些组织细胞一、发生机制一）靶细胞及表面抗原1、正常组织细胞（如输入的异型红细胞）2、改变的自身细胞（药物、微生物导致）3、吸附有外来抗原（药物、微生物）、半抗原或免疫复合物的自身组织细胞均可成为Ⅱ型超敏反应中被攻击杀伤的靶细胞。参与Ⅱ型超敏反应的抗体主要是IgG和IgM。当抗体与靶细胞（吞噬细胞、NK细胞）表面的抗原或吸附的抗原、半抗原结合，或形成免疫复合物粘附于细胞表面，可通过三条途径损伤破坏靶细胞。二）抗体、补体和效应细胞的作用1、激活补体IgG、IgM与靶细胞表面抗原结合形成免疫复合物，通过经典途径激活补体，使靶细胞溶解破坏。2、激活吞噬细胞IgG及补体片段可通过调理作用激活吞噬细胞（巨噬细胞、中性粒细胞等），促进其对靶细胞的吞噬。3、激活杀伤细胞IgG通过ADCC作用促进杀伤靶细胞（NK细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等）活化并杀伤靶细胞。二、临床常见疾病（一）输血反应（ABO抗原、Rh抗原、HLA）多发生于ABO血型不符，误输异型血所致。输入的异型红细胞与受血者体内的天然血型抗体结合，激活补体导致血管内溶血。表现：高热、寒战、心悸、气短、腰背痛、血红蛋白尿（酱油尿）、急性肾衰竭和DIC等。如果反复多次输入异型HLA血液可诱导产生抗白细胞、血小板抗体，出现非溶血性发热即白细胞输血反应。（二）新生儿溶血症由于母子血型抗原不同引起。可见于母子Rh血型不符或ABO血型不符。临床上以Rh血型不符引起的新生儿溶血症较严重，患儿可出现明显黄疸，甚至神经核黄疸。（二）新生儿溶血症1）母胎Rh血型不符多发生于母亲Rh-血型，胎儿为Rh+血型。Rh+Rh–再孕Rh+Rh–初孕

胎儿红细胞致敏母亲新生儿溶血健康新生儿健康新生儿新生儿溶血输血、流产、分娩首次妊娠再次妊娠抗Rh血清新生儿溶血的预防Rh+Rh–初孕Rh+Rh–再孕

健康新生儿

健康新生儿Rh抗体被动免疫，可在初产妇分娩后72小时内注射抗Rh抗体，以阻断Rh+红细胞对母体的致敏

胎儿红细胞进入母体即被破坏（不能诱导母亲抗Rh免疫反应）（二）新生儿溶血症2）母胎ABO血型不符多发生于母亲为O型血，胎儿为A、B、或AB血型。

母子间ABO血型不符较常见，但少量胎儿异型红细胞诱导母体产生的IgG类抗体，进入胎儿血流后，有一部分可被血清或其他组织中存在的A、B型抗原物质吸附，因而减轻了抗体对胎儿红细胞的破坏作用。

ABO血型不符新生儿溶血症发生率虽高，但症状较轻。（三）免疫性血细胞减少症服用某些药物（氨基比林、甲基多巴类等）或受某些病原体（流感病毒、疟原虫、黑热病原虫等）感染后，可使血细胞表面结构及抗原性改变，形成自身抗原。机体针对抗原性改变的血细胞发生病理性免疫应答，导致血细胞破坏。由于损伤的血细胞种类不同，临床上可表现为自身免疫性溶血性贫血、粒细胞减少症或血小板减少性紫癜。四、肾小球肾炎和风湿性心肌炎见于感染A群链球菌后，可发生肾小球肾炎和风湿性心肌炎。这是由于链球菌与人的肾小球基底膜或心肌细胞间存在结构相似的共同抗原，链球菌刺激机体产生的抗体除能与链球菌结合外，还可与肾小球基底膜、心肌细胞发生交叉反应，引起肾小球病变或心肌细胞损伤。（五）肺出血-肾炎综合症因某些病毒（A2型流感病毒）感染或吸入有机溶剂造成肺组织损伤，损伤的肺组织因抗原性改变诱生自身抗体。由于肺泡基底膜和肾小球基底膜之间有共同抗原，该抗体也可与肾小球基底膜发生反应，造成肺出血和肾炎。临床表现为咯血、蛋白尿、红细胞及管型尿，甚至肉眼血尿，严重的可为进行性肾功能不全。（六）甲状腺功能亢进（Gravrs病）――抗体刺激型超敏反应是一种特殊的Ⅱ型超敏反应患者体内产生一种与甲状腺细胞表面甲状腺刺激素（TSH）受体的自身抗体，这种抗体与TSH受体结合，不引起细胞损伤，而是持续刺激甲状腺细胞合成分泌甲状腺素，导致体内甲状腺素水平明显增高，出现甲状腺功能亢进的临床表现。第三节Ⅲ型超敏反应

是抗原与抗体在血流中结合形成中等大小可溶性免疫复合物，并沉积于血管壁基底膜或组织间隙，通过激活补体并在血小板和中性粒细胞参与下，引起以充血水肿、局部坏死和中性粒细胞浸润为主要特征的炎症反应和组织损伤。又称免疫复合物（IC）型或血管炎型。特点1.主要由IgG、IgM、IgA类抗体介导2.中等大小的可溶性免疫复合物沉积是致病的关键3.激活补体后吸引中性粒细胞，中性粒细胞释放溶酶体酶是引起损伤的主要原因4.引起血管炎和血管周围炎为主的免疫病理改变是临床的主要特征一、发生机制(一)中等大小免疫复合物（IC）的形成与沉积1、中等大小IC的形成不溶性大分子IC可被单核-吞噬细胞清除可溶性小分子IC通过肾小球滤过排出当抗原在体内持续存在，且抗原量略多于抗体量时易形成中等大小IC。但可溶性中等大小IC不能通过上述方式清除，因此可长时间在体内循环。一、发生机制(一)中等大小免疫复合物（IC）的形成与沉积1、中等大小IC的形成2、中等大小IC的沉积血液循环中的IC易沉积于局部毛细血管基底膜，最常见的沉积部位是肾小球、关节、心肌等毛细血管迂回曲折处或抗原进入部位。毛细血管通透性增加，血管内压较高均有利于IC的沉积。可溶性IC的沉积与下列因素有关：血管活性胺类物质的作用：--可使血管内皮间隙增大，毛细血管通透性增高，易于IC沉积与嵌入局部解剖和血液动力学因素的作用--循环IC易于沉积于静脉压较高的毛细血管迂回处，如肾小球基底膜和关节滑膜等处的毛细血管。常见沉积的部位：肾小球基底膜关节滑膜心肌抗原侵入的部位等(二)中等大小IC的致病作用组织损伤中等大小IC沉积于毛细血管基底膜，激活补体系统，吸引中性粒细胞并使其释放溶酶体酶，是引起血管炎症损伤的主要原因。1、IC激活补体是Ⅲ型超敏反应引起炎症和组织损伤的主要原因。补体被活化后产生多种炎症介质，主要有趋化因子和过敏毒素。趋化因子（C5a）具有吸引中性粒细胞作用。中性粒细胞聚集于IC周围，在吞噬沉积的IC过程中，释放溶酶体酶，使邻近组织损伤。过敏毒素（C3a、C4a、C5a）具有刺激肥大细胞、嗜碱性粒细胞和血小板活化，释放血管活性肽，血管活性肽增加血管通透性，促进炎性渗出。2、IC引起血小板聚集和活化血小板在IC作用下聚集和活化，释放血管活性胺,加重局部炎性渗出；同时激活凝血系统，形成微血栓，导致局部缺血、出血。3、细胞因子引起的损伤可溶性IC被巨噬细胞吞噬后不易消化，而成为使巨噬细胞活化的持续动因，释放IL-1、TNF、IL-6，并作用于血管壁内皮细胞或基底膜上，引起血管炎，加强和延续组织损伤。二、临床常见疾病（一）局部免疫复合物病发生在抗原进入部位：1.Arthus反应：经抗原反复免疫之后,注射抗原的皮下出现局部红肿、出血甚至坏死等强烈的炎症反应。是一种实验性局部Ⅲ型超敏反应。2.类Arthus反应：反复注射动物来源的胰岛素或狂犬病疫苗等制剂，可刺激机体产生相应抗体。再次注射后，注射部位可出现红肿、出血，甚至坏死等类似Arthus反应急性炎症。长期吸入含霉菌孢子的粉尘或动物毛屑等变应原的空气，可引起变态反应性肺泡炎或间质性肺泡炎。（二）全身免疫复合物病1.血清病：初次大量注射抗毒素（动物免疫血清）治疗破伤风、白喉等外毒素性疾病后1-2周发生。患者出现发热、红肿、皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大和蛋白尿等临床症状。原因：机体产生的针对动物血清的抗体与残余的动物血清结合形成IC，沉积于皮肤、关节、肾小球等部位所致。血清病具有自限性，经过一段时间后症状可自行消退。（随抗体形成增多，抗原逐渐被清除，疾病即自行恢复。）药物热：临床治疗时，一次大剂量应用青霉素、磺胺等药物也可引起类似血清病样反应。Serumsickness2.感染后肾小球肾炎（可溶性抗原）：以A族链球菌感染最多见。部分链球菌感染的患者，在感染后2-3周可发生急性肾小球肾炎。原因：链球菌细胞壁M蛋白与相应抗体形成IC，沉积于肾小球基底膜所致。其他微生物—葡萄球菌、肺炎链球菌、乙肝病毒、疟原虫等病原微生物感染后也可诱发肾小球肾炎。3.

类风湿性关节炎（RA）：类风湿因子（RF）：在病毒或支原体持续感染的情况下，机体IgG抗体发生变性，继而刺激机体产生抗变性IgG的IgM类自身抗体。变性IgG－抗IgG抗体（RF）结合形成IC，并反复沉积于小关节滑膜引起类风湿性关节炎。检测类风湿因子（RF）是临床辅助诊断类风湿性关节炎的指标之一。4.系统性红斑狼疮（SLE）：患者血液内可查出现多种自身抗体，如抗核抗体、抗血线粒体抗体、抗小板抗体等。自身抗体与自身成分形成的IC，沉积在全身多处血管基底膜，导致多脏器的血管炎及器官病变。Systemiclupuserythematosus第四节Ⅳ型超敏反应由效应T细胞受到抗原再次刺激后引起的免疫病理过程，又称细胞介导型超敏反应。因反应发生较慢（24-72小时），又称迟发型超敏反应特点：1、反应发生迟缓（24-72小时达高峰）2、T细胞介导3、以单核细胞浸润和组织损伤为主的局部炎症反应4、多在变应原进入的局部发生5、无明显个体差异6、与抗体和补体无关一、发生机制与细胞免疫应答机制基本一致。但Ⅳ型超敏反应主要引起组织损伤，而细胞免疫应答则以清除病原体为主，两者常伴随发生。一）T细胞致敏引起Ⅳ型超敏反应的抗原主要是胞内寄生菌、病毒、真菌、寄生虫、细胞抗原（肿瘤抗原、移植抗原）和一些化学物质。胞内寄生菌以结核杆菌最常见。这些抗原被APC加工处理后，以抗原肽-MHC分子复合物的形式提呈给T细胞，使之活化、增殖、分化为效应T细胞。效应T细胞主要是TH1细胞，也有CTL参与。T细胞致敏需1-2周左右。二）T细胞介导免疫损伤效应T细胞再次与APC或靶细胞表面相应抗原接触，可引起炎症反应和靶细胞的溶解破坏。1、TH1细胞介导的炎症反应效应TH1释放多种细胞因子，直接发挥致炎作用；并促进单核-巨噬细胞和淋巴细胞在局部聚集并活化。活化的单核-巨噬细胞、淋巴细胞释放各种炎症介质加重局部炎症损伤。2、CTL介导的细胞毒作用CTL识别结合带有特异性抗原的靶细胞，通过释放穿孔素、颗粒酶及表达的FasL，导致靶细胞溶解或凋亡。穿孔素颗粒酶Fas/FasL二、临床常见疾病1、传染性迟发型超敏反应是伴随感染过程中发生的Ⅳ型超敏反应。多见于胞内寄生病原体（如病毒、胞内菌、真菌或寄生虫）的感染。机体抵抗细胞内病原体的感染主要依靠细胞免疫，但细胞免疫在清除抗原或阻止病原体扩散的同时，也右导致组织损伤。如肺结核病患者出现的干酪样坏死、结核空洞；麻风、血吸虫病患者形成的局部肉芽肿都属于迟发型超敏反应。由于细胞免疫与Ⅳ型超敏反应伴随发生，因此临床常借Ⅳ型超敏反应的皮肤试验来判断机体细胞免疫状态。如结核菌素试验阳性，表明受试者感染过结核杆菌或接种过卡介苗，并已产生抗结核的细胞免疫。试验阴性则表明受试者既未感染过结核杆菌，也无抗结核的细胞免疫功能。2、接触性皮炎通常是接触小分子半抗原物质，如油漆、染料、塑料、农药、化妆品或某些药物（磺胺或青霉素）等引起。这些半抗原与表皮的角质蛋白结合成为完全抗原，致使机体致敏；当再次接触相应变应原后，局部皮肤可出现红斑、丘疹、水疱，严重者可发生剥脱性皮炎。皮肤症状一般在接触变应原24小时后发生，48-96小时达高峰.接触性迟发性超敏反应接触性皮炎接触小分子半抗原，如油漆、染料、农药、化妆品、药物（如青霉素）、重金属（镍、铬）接触性结膜皮肤炎3、移植排斥反应指供、受者双方HLA不完全相同，在进行同种异体器官或组织移植后，发生的最终导致移植物坏死脱落的免疫反应。移植排斥反应主要由T细胞介导。在移植术后，长期使用免疫抑制剂可减轻或延缓移植排斥反应的发生，延长移植物的存活时间。但由于机体免疫功能被抑制，患者容易发生感染或肿瘤。四型超敏反应的发生机制各不相同，临床表现复杂多样，同一变应原在不同个体可引起不同类型超敏反应。有的患者常同时存在几型超敏反应，而以某一型为主。小结型别参加成分

特异性非特异性免疫物质辅助物质发生机制临床常见病I型速发型超敏反应IgE肥大细胞嗜碱性粒细胞嗜酸性粒细胞1、抗原刺激机体产生IgE，IgE结合于肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面2、抗原再次进入机体与细胞表面IgE结合3、靶细胞活化释放生物介质4、介质作用于效应器官，导致平滑肌痉挛，小血管扩张，毛细血管扩张