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河南工业职业技术学院学生顶岗实习申请书系别建筑系专业工程造价班级造价0802实习单位（盖章）姓名起迄日期2010年12月

学生基本情况姓名性别手机照片班级生源地QQ保险办理是否已办理人身意外伤害保险是口否口E-mail家庭地址家庭电话学院指导教师联系电话申请顶岗实习理由本人签名：年月日学生承诺我承诺：1.服从学院顶岗实习的规定和安排；2.自觉遵守实习单位的规章制度和工作规程；3.注意顶岗实习期间安全；4.按照顶岗实习计划、工作任务和岗位特点，保质保量完成顶岗实习任务。本人签名：年月日家长意见知道孩子的情况，同意孩子的意见。孩子在其实习期间，我们将保持与其联系，叮嘱其注意安全，遵守法纪、校规，要求其密切保持和管理指导教师、系部的联系，保证通讯渠道顺畅，按期完成顶岗实习任务；出现安全责任、违规所造成的后果自负，与学校无关。（注：确因距离远，家长不能来校签字的，必须注明“已告知家长”，可由学生代签。）家长签名：年月日顶岗实习单位基本情况单位名称单位性质所属行业邮编经营范围电话地址联系人手机传真E-Mail企业指导教师姓名职务（职称或技术等级）联系电话实习岗位实习内容实习协议已签口未签口实习时间年月日至年月日实习待遇1.交通补贴有口无口金额：2.实习薪酬有口无口3.提供住宿是口否口4.提供工作餐是口否口5.毕业就业意向有口无口３．审批意见教学系部意见签字：（盖章）年月日教务处意见签字：（盖章）年月日学生处意见签字：（盖章）年月日招生就业处意见签字：（盖章）年月日学院意见签字：

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