儿童蛋白损坏性肠病8例诊治分析

儿童蛋白损坏性肠病8例诊治分析

蛋白失眠症（lee）是指由胃肠道中的大量血浆蛋白失去的临床综合征。这不是一个独立的原因病，而是其他基本疾病的临床表现。在除外肝脏疾病、蛋白尿和营养不良的基础上,应考虑PLE的可能,突出的表现是低白蛋白血症(血清白蛋白<30g/L)。内窥镜不仅可以直接观察黏膜状态、发现病灶,还可以取活检组织进行病理检查,有助于基础疾病的诊断。现将我科诊断的8例蛋白丢失性肠病患儿临床资料总结如下。1对象和方法1.1蛋白丢失性肠病患儿的年龄分布华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科病房2005年2月-2008年4月诊断8例蛋白丢失性肠病患儿,其中男6例,女2例;年龄1~13岁;入院前病程10d~10年。入院后详细收集患儿病史并作全面体格检查,记录并观察患儿病情变化。1.2病例对照检查所有患儿作血常规、尿常规、粪常规、粪细菌培养和寄生虫检查、血沉、CRP、结核蛋白芯片、PPD试验、血吸虫抗体、乙肝及丙肝抗体、肝肾功能、电解质、血气分析、免疫球蛋白、心电图、X线胸片、腹部平片及B超,部分患儿做血铜兰蛋白、风湿全套、尿有机酸分析及小肠仿真内窥CT。8例患儿中有4例行结肠镜,其中2例同时做胃镜检查,2例行小肠镜检查,1例单纯行胃镜检查,1例患儿因病程中出现肠穿孔未行内窥镜检查。1例患儿行结肠镜检查后出现肠穿孔,立即行剖腹探查术及取穿孔肠道活检。2结果2.1膝关节大型半血工病组腹泻3例,均为稀水便,每日数次至10余次,2例伴有浮肿,病程为20d~10年;双下肢及眼睑浮肿1例;双下肢关节痛伴发热、浮肿1例;腹痛、呕吐1例;发热2例,病程分别为15d及2年。2.2病因诊断诊断为原发性肠淋巴管扩张症2例,克罗恩病2例,溃疡性结肠炎1例,炎性肠病1例,嗜酸细胞性胃肠炎1例,过敏性紫癜1例。见图1~3。2.3血常规显示8例患儿均有不同程度的低蛋白血症,血清白蛋白为15.3~31.2g/L,总蛋白为30.2~62.2g/L,2例伴有低丙种球蛋白血症,分别为IgG1.7g/L,2.3g/L。1例伴有明显电解质紊乱,以低钾为主,血钾最低达1.63mmol/L。1例患儿血常规显示WBC3.27×109/L,中性粒细胞0.766,嗜酸性粒细胞0.55。所有患儿肝肾功能、血铜兰蛋白、尿有机酸分析、粪尿常规均正常。结核蛋白芯片、PPD试验、寄生虫全套、乙肝及丙肝抗体、风湿全套均阴性。食物及吸入过敏原阴性。内窥镜下表现及病理见表1及图4。2.4术后并发症及治疗2例原发性肠淋巴管扩张症患儿给予输白蛋白和奥曲肽治疗,并给予能全素等肠内营养剂,腹泻好转,从水样转为糊状,但病情易反复。2例克罗恩病患儿因肠穿孔手术,术后甲基泼尼松龙冲击治疗3d,给予艾迪沙、环孢素A及泼尼松口服后体温正常,血清白蛋白升至正常。炎性肠病及溃疡性结肠炎患儿给予艾迪沙治疗,发热腹泻好转,下肢关节痛消失。嗜酸细胞胃肠炎患儿及过敏性紫癜患儿口服泼尼松后浮肿及腹痛呕吐消失,白蛋白恢复正常。3克罗恩病的诊断蛋白从肠道丢失的情况并不罕见,其机制为:(1)肠道黏膜破损,血浆蛋白直接漏入肠道,如炎症性肠病;(2)肠道黏膜完整,但对蛋白质的通透性增加,如嗜酸性胃肠炎、过敏性疾病等;(3)淋巴管阻塞。引起蛋白丢失性肠病的基础疾病包括众多消化道本身的疾病和其他系统疾病。临床上对于低蛋白血症的患者,在除外肝脏疾病、蛋白尿和营养不良的基础上,应考虑PLE的可能,进一步应用α1抗胰蛋白酶清除率或99m锝标记人血清白蛋白核素显像的方法明确肠道蛋白丢失情况。此外,进一步结合临床表现及相关实验室检查以确定基础病因。原发性小肠淋巴管扩张症(InL)是引发PLE的一个重要的疾病,临床上较为罕见,多在幼年或青年发病,病因尚不明确,是以小肠淋巴引流受阻、乳糜管扩张以及绒毛结构扭曲为特征,淋巴管的阻塞以及小肠淋巴压力的升高导致淋巴液漏出至小肠管腔,最终导致吸收不良和蛋白的丢失。InL的临床表现主要为水肿,严重时可出现胸腔积液、心包炎、乳糜性腹水,疲劳、腹痛、体重减轻及腹泻、脂溶性维生素缺乏等症状也会出现。临床上可通过胃镜、肠镜、放射性核素扫描及测24h粪便α1-抗胰蛋白酶清除率等做出诊断,目前报道胶囊内镜和视屏胶囊内镜是一种较好的诊断方法,组织学检查证实黏膜及黏膜下淋巴管显著扩张,管内充满富含蛋白的液体及散在淋巴细胞,病理检查光镜下绒毛膨大呈杵状,有的顶端破裂。黏膜固有层、黏膜下层及浆膜层见淋巴管显著扩张,可见充满脂肪的巨噬细胞,浆膜层脂褐素沉积,黄色结节内大量泡沫细胞,弥漫性或局限性淋巴管扩张。因病程隐匿,表现多样,诊治过程中易被忽视。本组的2例患儿,1例4岁,1例11岁,均以腹泻为主要症状,伴有水肿,病程分别为4年及10年,通过做内镜及活检才明确诊断。PLE是克罗恩病少见而严重的并发症,蛋白从肠道大量丢失的原因可能为黏膜损伤、淋巴管压力增加或淋巴系统扩张。Ferrante等报告1例21岁的男性患者在诊断克罗恩病4年后出现低蛋白血症和水肿,数月后出现低位性肠梗阻征象,组织学证实有严重的肠系膜肉芽肿、淋巴管扩张和肉芽肿性血管炎,手术切除病变肠段后低蛋白血症纠正、水肿消失。本组1例患儿以发热半个月就诊,常规查肝功能发现白蛋白降低(26.6g/L),做结肠镜半小时后出现肠穿孔,急诊剖腹探查,取穿孔肠段活检诊断克罗恩病,给予艾迪沙、环孢素A及泼尼松治疗后体温正常,低蛋白血症好转。另1例患儿因肠穿孔直接手术治疗,术前查白蛋白27.3g/L,术中取肠断活检诊断为克罗恩病。腹型过敏性紫癜以腹痛为主要表现,严重者出现血便,单纯引起低蛋白血症的少见。内镜下可见黏膜散在大小不等的猩红热样的出血点,黏膜脆,触之易出血,重者可见散在的鲜红或暗红的瘀斑及黏膜下血肿,黏膜呈不同程度的充血、水肿、糜烂、大小深浅不一的溃疡。本例患儿以腹痛、呕吐起病,大便每日3~5次,血清白蛋白24g/L,总蛋白48.4g/L,尿常规正常,肝酶及肾功能正常。胃镜下无特征性病变,双下肢出皮疹后才明确诊断。嗜酸细胞性胃肠炎(EG)是以胃肠道组织中嗜酸性粒细胞异常浸润为特征的胃肠道疾病,病变可累及食管至直肠的全消化道壁各层,以胃及小肠最为多见。EG多先累及胃肠道黏膜层,出现腹痛、腹泻等症状,少数可出现粪便隐血阳性及低蛋白血症。外周血和骨髓嗜酸细胞增高是EG的重要特点,也是诊断EG的主要线索。本组1例患儿以浮肿起病,病程8个月,外周血嗜酸性粒细胞增多,胃镜下可见黏膜糜烂及嗜酸性粒细胞侵润,但小肠镜未见异常。对蛋白丢失性肠病的最根本治疗是对基础疾病的治疗。针对肠淋巴管扩张症引起的PLE,给予正常热量、低脂、高蛋白、富含中链三酰甘油(MCT)饮食治疗,必要时通过手术(如淋巴-静脉分流术)降低淋巴管的压力。对于炎性肠病所致的PLE,可考虑泼尼松+硫唑嘌呤+中药制剂,有并发症如穿孔、肠瘘等可行外科治疗。对于腹型过敏性紫癜所致PLE,可给予泼尼松治疗。嗜酸细胞性胃肠炎的治疗主要有饮食和药物治疗,对于已证实是食物过敏所致的EG,从饮食中去除任何形式可疑的过敏食物是最重要的治疗手段,糖皮质激素对本病有良好疗效,多数病例在用药后1~2周内症状即改善。有报道白