第二十一章-公共卫生改革与发展

卫生改革与发展第一部分公共卫生的概述国际公共卫生发展的历史十八世纪，瑞典人首次使用公共卫生概念开展人群健康状况的调查国际公共卫生发展的历史十九世纪，现代公共卫生的开始

1840—1890年环境卫生期的“工程措施”

1890—1910年病原生物期的“医学措施”爱德华·琴纳发明了牛痘接种法。挤奶女工手上的牛痘给琴纳以启发。公共卫生人员告诉这家主人，厕所距水源太近容易引起传染病流行。十九世纪工业化发展促进公共卫生“工程措施”控制传染病修建安全给排水系统农业机械化提供价格低廉食品改善居民营养状况全球健康状况改善美国、欧洲十九世纪近代西方公共卫生的发展国际公共卫生发展的历史二十世纪，现代公共卫生的发展

前50年三环节两因素有效控制传染病的“卫生措施”

后50年行为因素、环境因素、生物遗传因素和卫生服务因素针对疾病防治的“公共卫生措施”现代公共卫生的发展计算机工程信息工程生物工程诊断技术疫苗研制疾病监测预防措施治疗康复迅速发展公共卫生服务前景广阔科技进步疫苗、抗生素研制及应用20世纪前60年全球传染病大幅度下降公共卫生概念与定义公共卫生就是预防疾病，延长寿命，通过有组织的社会共同努力来改善环境卫生，促进身体健康，提高工作效率，控制传染病流行，教育个人养成良好卫生习惯，组织医护人员对疾病进行早期诊断和预防性治疗（Winslow1932年）公共卫生概念

WhatisPublicHealth?Prevention(疾病预防)Protection(健康保护)

Promotion(健康促进)公共卫生基本特点1、最终目标：促进健康，延长寿命2、对象：以人群为工作重点3、实质：公共政策，要有政府强有力的领导和相关的法律法规保障4、公共卫生是一个社会问题而非单纯技术问题，公共卫生的实施涉及社会的方方面面，因此应加强医防结合和多部门协作，强调社区行动和人人参与5、应有受过良好教育和多学科背景的公共卫生队伍作为技术支撑和保障公共卫生是一种公共政策是一种公共产品是一种社会效益回报周期相对较长的服务。政府在公共卫生服务中起着举足轻重的作用，并且政府的宏观调控和积极干预在公共卫生工作中起到关键性的作用。各级政府在公共卫生中的责任都应有明确的规定，以有利于更好地发挥各级政府的作用，并有利于监督和评估。公共卫生的职能传统的公共卫生职能

公共卫生管理部门公共卫生服务提供机构公共卫生学术机构现代的公共卫生职能传统公共卫生组成部分公共卫生潜在组成部分(社区、学校、企业和雇主、媒体等)政府在公共卫生中承担的职责政府从全能政府向有限责任政府的转变政府从经济政府向公共政府的转变公共政府立足于社会公共服务公共政府的人本原则和为民原则公共卫生是公共行政体制的重要组成部分政府在公共卫生中承担的职责政府对公共卫生必须负有责任政府在公共卫生中起着重要的、不可替代的主导作用各级政府在公共卫生领域承担责任，但承担责任不同政府要有决策者职能、管理者职能、执法者职能、出资者职能、社会协调者职能、社会动员者职能、服务提供者职能现代公共卫生的职能(美国)1995公共卫生部门履行三个公共卫生的职能和十项必需的服务评估(assessment)1）监控卫生状况，鉴别社会的卫生问题；2）诊断和研究社会的卫生问题和卫生危害；发展卫生政策(development)3）告知和教育人们有关的卫生问题；4）动员社会成员鉴别和解决卫生问题；5）制订政策和计划，支持个人和社区的成员为健康而努力保证(assurance)6）执行法律和规章，保护健康，保证安全；7）保证提供综合卫生服务；8）保障合格的公共卫生和医疗服务的人力资源；9）评估个体和群体的卫生服务的效率、可及性和质量；10）研究和创新解决卫生问题的方法。英国公共卫生的十大功能健康监督，监测和分析疾病暴发、流行和对健康的危害调查建立、设计和处理健康促进和疾病预防程序授与社区权利来促进健康和减少不平等建立和维持跨政府间和部门间合作以促进健康和减少不平等服从制度和法规来保护和促进健康保持一个有良好教育和培训的公共卫生队伍保证NHS服务的有效进行来满足在健康改进，疾病预防和减少不平等方面的目标调查、发展、评价和改革质量保证公共卫生的功能公共卫生的基本功能(WHO西太区2001)1、卫生形势监测和分析，(公共卫生监测与分析)2、流行病学调查／疾病预防与控制，3、公共卫生方面的政策制定与筹划，4、对卫生系统和服务的战略管理，增进居民的健康，5、保护公共卫生的规定及其执行，6、公共卫生方面的人力资源开发和筹划，7、健康促进、社会参与和提高认识，8、确保对个人和人群为本的卫生服务质量，9、对创新的公共卫生方案的研究、开发和实施。

第二部分

中国公共卫生的历史、现状与挑战１中国公共卫生的历史上医治未病—中国公共卫生的哲学思想公共卫生的早期实践—河北定县的经验新中国公共卫生的发展与特点苏联公共卫生模式的引入及特点我国公共卫生的成就与特点２、中国公共卫生的现状中国公共卫生的现状卫生防疫机构与人力的发展农村三级卫生保健网的建立全民爱国卫生运动国民健康素质普遍提高我国卫生工作方针发展面向工农兵预防为主团结中西医卫生工作与群众运动相结合预防为主依靠科技进步动员全社会参与中西医并重为人民健康服务农村为重点预防为主中西医并重依靠科技与教育动员全社会参与为人民健康服务为社会主义现代化建设服务五十年代八十年代九十年代（96.12）防疫防病机构发展情况（1952－1999）28300059002500500大力开展爱国卫生运动污水处理环境清理灭鼠改厕卫生法制建设人大审议通过颁布9部法、国务院颁布24个法规条例、卫生部颁布400多个规章中国公共卫生的发展中国公共卫生的经验政府重视政策支持立足社区面向人群预防为主经济适用全民参与卫生运动毛泽东的土地改革、普及识字、扩大公共卫生保健等政策，对改革后的经济增长起到了非常重要的作用。改革后的中国受益于改革前中国所取得的成果的程度，应该得到更多的承认。

--阿马蒂亚.森,《以自由看待发展》(1997年诺贝尔经济奖获得者)人口学构成改变城市化与现代化的挑战疾病谱的改变生物化学恐怖应急能力农村卫生的挑战加入WTO后面临的挑战3.新形势下公共卫生面临的挑战医学敏感人口的健康问题医学弱势人口的健康问题生命全程的卫生保健与服务—人口动力学的认识公共卫生面临的挑战

--人口学结构的改变（1）

1980~2025年中国人口结构、抚养比、医学敏感人口变化趋势老龄人口比例(≥60岁)

1999中国: 1.26亿

亚洲: 3.14亿全球: 5.93亿

2050中国: 4.10亿 亚洲: 12.4亿全球: 19.7亿公共卫生面临的挑战

--城市化与现代化（2）环境污染职业病危害伤害移民Thelivingenvironment

生活环境Residentialheating

家庭取暖Indoordecoration

室内装修Electronichouseholdapplianceandcommunicationequipment

家用电器及通信器材Lightpollution

光污染职业危害2000年职业病报告11718例，较1999年增加14.5%，尘肺占77.7%15个省调查83%乡镇企业存在不同程度职业危害专家预测，如不采取措施十年后将有大批职业病病人出现我国伤害流行病学的分布特征全国死亡的11.15%是伤害死亡,1998年伤害死亡率已达到69.22/10万,即全国每年约有80余万人死于伤害城市与农村的伤害死亡均排在死因顺位的第5位。城市伤害死亡的原因依次为:交通事故、自杀、意外坠落、中毒、他杀、溺水、火灾和烧伤;农村伤害死亡的原因依次为:自杀、交通事故、溺水、意外坠落、中毒、他杀、火灾和烧伤公共卫生面临的挑战

-城市化与现代化（2）公共卫生面临的挑战

--疾病谱的改变（3）3、疾病谱的改变传染病的预防与控制：

细菌性传染病：鼠疫、霍乱、菌痢、结核病毒性传染病：肝炎、流感、出血热新发传染病：AIDS、O157:H7大肠杆菌感染慢性非传染病的挑战2000年全国死因顺位农村卫生—中国公共卫生的重点与难点卫生问题的复杂性与多样性卫生服务体系与机制的影响卫生人员业务素质和结构的改善公共卫生面临的挑战

--农村卫生（4）农村公共卫生变化历史30年代中国定县公共卫生实践38年陕甘宁边区创办保健药社，1939年发展为卫生合作社，边区农民靠“凑份”解决健康保障问题50年代农业生产合作社举办保健站--1959年11月毛泽东对<关于人民公社卫生工作几个问题的意见>批示—60年代逐步完善“合作医疗”--1968年12月毛泽东对湖北合作医疗批示，全国推行—1976年全国近90%的农村生产大队办合作医疗年份全国农村办合作医疗的生产大队比重（%）

195810.0196032.0196246.0196820.0197690.01958-1976年全国农村办合作医疗生产大队比重全国农村医药费减免村比重卫生资源的不足卫生服务的不均衡卫生信息传递不及时反生物化学恐怖能力不强公共卫生面临的挑战

--卫生公平性、反应性（5）中国卫生总费用支出构成(1980-1999)卫生支出占GNP比重的国际比较(2000)卫生资源城乡配置的不合理1997年卫生资源配置百分比（%）53.529.970.146.7人口百分比(%)城市农村卫生发展不平衡婴儿死亡率(‰)传染病死亡率(1/10万)

西部中部东部国家绩效效能卫生水平（DALY）反应性水平筹资公正性按健康水平评估卫生系统整体效能美国24154-557237瑞典41012-152123日本168-11910中国8288-8918861144泰国10033128-13010247WHO成员国卫生系统绩效排名(2001)入世对公共卫生提出的挑战商品知识产权保护卫生服务危害转移商品合法有益的商品：技术、营养食品合法可能有害的商品：药品合法有害商品：烟草、垃圾、污染食品不合法有害商品：毒品、军火我国知识产权保护现状医药专利中申请数量少，发明专利更少医药专利申请中以中药为主外国在华申请专利数量多且以发明专利为主类别时间专利申请数国内/国外中药1992-1997562696：4西药1992-1997444620：80药物化合物1992-1997606010：90国内外医药专利申请数比较我国知识产权保护存在的问题医药企业缺乏技术创新的动力和压力专利意识淡薄，成果保护不力专利机构不健全，专利人才奇缺创新和专利经费投入不足远离因素轴心因素健康状态指标相关的WTO协议卫生服务扩大化可能的负性结果（如大量的卫生专业人员“智囊流失”）可获得服务质量下降监测资料卫生系统资料人力资料服务业的贸易总协定（GATS）国外商品出现所导致的昂贵药品及服务的提供增加公平性被侵蚀；不公平的两级卫生服务的出现；内部人员流失；对社区脆弱人群服务质量下降监测资料卫生系统资料GATS国外直接投资的增加新技术作用的增加监测资料卫生系统资料GATS健康影响因素的贸易形式（卫生服务）卫生人力资源外流高消费服务技术的引入公平性的进一步破坏卫生服务我国公共卫生面临的挑战

--社会经济转型(6)由非经济化向事业化和经济化结合方向转变由单一政府安排向国家指导与市场调节相结合转变由单一的国有制向公有制和多种所有制并存转变由行政化向按经济分类进行依法行政管理转变由国家包干的供给制向多方共同出资的模式转变公共卫生发展的机遇

--社会经济发展给卫生事业发展带来的机遇

1、经济化：卫生需求市场的扩大2、信息化：双向服务与利用3、全球化：合作与发展4、科技化：生物经济时代的到来5、社会化：注重公共卫生的支持环境6、公平化：卫生资源的再分配第三部分公共卫生的改革与发展我国公共卫生建设面临的机遇党和政府高度重视公共卫生全国人民高度关注公共卫生有关公共卫生体系建设的政策和经费支持的力度加大中国特色的公共卫生定位—吴仪讲话公共卫生建设指导思想：经济社会协调发展、城乡协调发展、地区协调发展、人与自然协调发展注重政府的社会管理和公共服务职能，提高社会管理和公共服务水平坚持以人为本，注重改善人民物质、文化生活和健康水平坚持因地制宜、讲求实效，增加投入、健全体系，改革体制、整合资源，城乡统筹、重在农村总体目标

3年时间：

--突发公共卫生事件应急机制

--疾病预防控制体系

--卫生执法监督体系

更长时间：

--农村初级卫生保健体系

--城市基本医疗服务体系

--环境卫生体系

--财政经费保障体系中国特色的公共卫生定位加强卫生体制改革分离：综合、专科临床服务从政府职能分离整合：基本临床服务和公共卫生服务由政府整合

基本临床服务：计划免疫、妇幼保健、性病防治、结核病防治

公共卫生服务：疾病控制、应急反应、五大卫生服务管理：卫生行政部门负责宏观调控、规划、准入、新闻发布、监督服务：CDC负责业务指导、项目管理、人员培训、技术评