儿童围术期管理

儿童先心病围术期管理

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先心病发病率7-8‰，我国每年新生约15-20万例病例日趋低龄、低体重化心血管畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化诊治有待规范化2基础知识3

高肺血流低肺血流非紫绀Acyanotic紫绀Cyanotic紫绀Cyanotic(LRshunt)

(RLshunt)VSDTGATOFPDATAPVCEbsteinanomalyASDTricatresiaPulmatresiaAVSDSingleventricleAPWindowTruncus先天性心脏病分类4围术期管理涵义——术前：儿内科、心外科术中：麻醉科、心外科、体外循环组术后：心外ICU、心外科、儿内科诊断－监测－治疗心－肺－肝－肾－脑－血液－感染5多学科团队Teamwork心外科医师体外灌注师监护医师监护护士麻醉医师呼吸治疗师药剂师营养师6儿科年龄分期胎儿期：从精卵结合到出生，在母体子宫经历约280天

新生儿期：自胎儿娩出、脐带结扎起至生后28天婴儿期：出生28天到满1岁之前，又称乳儿期幼儿期：1岁后到满3岁之前

学龄前期：3岁后到入小学（6-7岁）前学龄期：从小学（6-7岁）到青春期（女12岁男13岁）之前

青春期：女孩从11-12岁起到17-18岁，男孩从13-14岁起到18-20岁，又称青少年期

7身高：2-12岁身高（cm）=年龄×5（cm）＋75（cm）体重：6月内体重（kg）=出生体重（kg）+月龄×0.76-12月体重（kg）=出生体重（kg）+6×0.7＋（月龄－6）×0.52-12岁体重（kg）=年龄×2+8（kg）血压：收缩压（mmHg）=80（mmHg）+年龄×2舒张压（mmHg）＝收缩压×2/3

8HR9BP10RR11Bloodgas12Fluidandcalorie13脏器损害114脏器损害215围术期管理16术前管理17一般准备心理准备：生理准备：

锻炼呼吸咳痰戒烟；输血补液；预防感染；胃肠准备；热卡蛋白质维生素；术前操作特殊准备治疗营养不良，改善肺、肝、肾功能，控制血糖和凝血异常18强调早期发现、明确诊断术前1~2天询问病史和体格检查，了解是否存在慢性内科疾病（如糖尿病、惊厥、哮喘、长期服用华法林等）和未控制的急性内科疾病（如肺炎、上呼吸道感染、中耳炎）辅助检查：胸部X光片、心电图、心脏超声等；血细胞计数、PT＋APTT、电解质测定、血型和输血前检查、血气分析、尿液分析等19青紫：右室流出道梗阻、肺血流减少右向左分流肺实质疾病（高浓度吸氧减轻）PPHN（高氧高通气减轻）体循环灌注不足：左心梗阻心功能减退（除外先心有败血症、血液和代谢异常等诱因）心肌病呼吸困难：肺静脉回流受阻，肺血淤积大量左向右分流，肺充血右向左分流，低氧血症兴奋呼吸中枢肺部疾病、贫血、代谢异常等20缓解心力衰竭，最大程度调整通气和营养状况纠正低温、低糖、脱水、低钾血症、贫血、出血性疾病等对肺高压者防治感染、强心、扩张肺血管对紫绀型先心病，适当吸氧、血液稀释、镇静，预防缺氧发作对动脉导管依赖型复杂先心病（作用于体循环和肺循环血流），避免高浓度吸氧，给予PGE1、正性肌力药物、气管插管机械通气、急诊介入等，使纠正缺氧、酸中毒、肾功能不全等，为手术赢得时间21急诊手术适应症探讨⑴体温可有波动但峰值呈下降趋势，术前48h体温<38-38.5℃⑵白细胞总数下降<15.0×109/L⑶CRP<10mg/L⑷细湿罗音松散，胸片提示肺渗出改善，尽管未完全吸收⑸空气或氧吸入时动脉血气改善或维持状态（75%-80%），机械通气下动脉血气基本正常或低氧血症改善⑹超声心动图提示心室水平由双向或右向左分流转为左向右分流倾向⑺心脏形态、肝脏肿大、低体重等不是手术反指征⑻脏器功能评估：先心病者伴心外畸形约25%，包括智力低下，代谢紊乱，呼吸道、消化道、肾、尿道、肢端、脊柱畸形，中枢神经系统病变等症状22术中管理23术中监测项目心电图导联体温监测氧饱和度探头动脉和静脉插管导尿管和鼻胃管心房和肺动脉测压管经胸经食道超声心动图胸腔引流管起搏导线24术中输液量包括：生理维持量

0~10kg----需水100ml/(kg.d)等于4ml/kg

11~20kg----需水50kml/(kg.d)等于2ml/kg20kg以上-----需水20ml/(kg.d)等于1ml/kg术前缺失量

术前禁食＋不正常失水

手术额外丢失量

包括手术创面蒸发、创伤造成液体进入第三间隙、失血等一般按2~6ml/（kgh）计算术中输液速度：术前缺失量通常在第1h输入半量，其余2h内输完生理需要量和手术丢失量按实际量平均输入电解质维持量：钠3mEq/100ml，氯2mEq/100ml，钾2mEq/100ml

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2009年小儿围术期液体和输血管理指南26

2009年小儿围术期液体和输血管理指南27

2009年小儿围术期液体和输血管理指南28术后管理29初步术后评估医师评估：回顾心脏缺陷、术前干预史和术前病理生理临床状态回顾麻醉记录和手术记录核实目前药物用量、静脉输液速度和呼吸机参数对心血管和呼吸系统的体检判读床边监护仪和采集实验室数据医疗文书中记录体检和实验室检查、术式满意度评估和当天诊治计划实验室评估：胸片心电图血气分析，首选动脉采样血清Na+K+CL-Ca2＋和葡萄糖、乳酸水平血红蛋白或红细胞比容、白细胞和血小板计数30术后监护内容心血管系统呼吸功能液体电解质和营养肾功能神经系统消化道血液系统感染控制镇痛镇静31心血管系统监护手段无创血流动力学ECG：心率心律、ST-T变化NBP末梢循环、尿量、神志等有创血流动力学ABP、LAP、RAP、CVP肺动脉热稀释导管脉冲连续心排量测定（PiCCO）组织灌注指标血乳酸含量混合静脉血氧饱和度超声心动图32经胸心内置管监测33乳酸监测正常血乳酸含量≤1.5mmol/L组织灌注指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后（变化率<0.75mmol/L.h）34混合静脉血氧饱和度SvO2<50%,提示CO下降<30%,提示CO下降和组织氧输送不足血清乳酸水平升高ScvO2===SvO2SaO2-SvO2>40%提示CO下降，组织氧输送不足（SaO2-SvO2）/SaO2

氧摄取率

反映氧输送和氧需求关系，>50％死亡率高NIRS测ScO2检测脑组织氧供和氧耗关系35严重低血压鉴别36呼吸道管理重视心肺交互关系当正压通气或胸内压暂时升高，则减少右室前负荷、左室后负荷当正常呼吸或胸内压为负值时，则增加右室前负荷、左室后负荷呼吸功能监测临床症状体征SpO2胸部X线片血气分析呼吸机参数37正常小儿呼吸生理特点38先心病患儿呼吸生理改变39通/换气能力监测动脉血氧分压（PaO2）：1）反映肺的氧合功能；2）动脉血氧合程度即物理溶解于血浆中氧所产生的压力，与FiO2有关正常值：婴幼儿70mmHg新生儿50-80mmHg动脉血氧饱和度（SaO2）：1）血红蛋白与氧结合程度；2）机体氧合状态

即血红蛋白的实际氧含量与能结合氧总量的百分比动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：

溶解于血浆内CO2气体分子所产生的压力直接反映肺泡通气量的变化正常值：35-45mmHg>45mmHg通气不足<30mmHg通气过度

40机械通气潮气量TidalVolume(Tv) 每次吸入气体量心脏手术后通常6-15ml/kg

分钟通气量MinuteVolume(Mv)每分钟吸入的空气量Mv=RRxTv吸入氧浓度(FiO2):通常<60%吸入气道峰压（PIP)吸气期间气道内最高压力受气道阻力和肺顺应性影响呼吸末正压(PEEP)作用：增加/维持肺泡容量；促进肺复张；使肺内液体重新分布；改善换气副作用：增加胸内压，阻碍体静脉回流；过高时使肺泡过度膨胀，可致气胸41左向右分流合并肺高压者，术后需扩张肺小动脉。供氧使PaO2维持100-150mmHg、轻度呼碱使pH值7.50-7.60，PaCO2维持28-35mmHg，初始潮气量10ml/kg，呼吸频率设置8（成人）-24（新生儿）次/min单心室、肺血流依赖分流者，氧饱和度维持75-80%，PaCO2维持45-50mmHg，以轻度增加肺血管阻力，防止肺循环超负荷，增加体循环血流双向Glenn术后，轻度通气不足使PaCO2维持48-52mmHg，控制肺血流量在适宜水平。Fontan术后尽量少用PEEP，维持气道峰压在最低水平，争取尽早拔管42呼吸机撤离拔管指征：术后心功能恢复呼吸机条件不高，调低参数后耐受良好安静舒适，自主呼吸规律有力，分泌物可控PIP≤16mmHg，

FiO2≤0.5，PEEP≤4cmH2O时PaO2≥80mmHg、PaCO2≤50mmHg再次插管指征：气促、三凹征等呼吸困难，烦躁不安，紫绀血气提示低氧高碳酸血症心率加快或减慢，血压进行性下降不能缓解的支气管痉挛胸片示大量肺水肿、大片肺气肿43液体管理临床症状联合CVP指导液体管理CPB术后短期内负平衡，以减轻心肌水肿及时补钠、钾、钙、镁，维持电解质平衡腹膜透析适合婴幼儿腹膜系半透膜，腹腔液与血浆保持化学及渗透性平衡；透析液经腹膜与血液中某些物质互相渗透、扩散；代谢废物、电解质、水分、有毒物质经透析液排除。对利尿剂无效的少尿、容量超负荷，及早腹膜透析，防止严重的体液失平衡和代谢紊乱腹膜透析对循环、呼吸干扰影响较小腹膜婴幼儿面积按体重计算比成人大2倍，且有较好弥散与超滤作用44腹膜透析适应证：连续3-4小时少尿或无尿容量超负荷代谢性酸中毒难以纠正血钾≥6.0mmol／L血尿素氮≥28mmol／L腹膜透析禁忌证：腹腔内脏器损伤、穿孔近期腹腔手术弥漫性、局限性腹膜炎结肠造瘘术后凝血障碍45营养支持葡萄糖必需氨基酸脂肪乳剂多种维生素术后常规放置鼻胃管肠内肠外营养相结合热卡——新生儿:100-200cal/kg.d婴儿:80-120cal/kg.d儿童:70-80cal/kg.d蛋白质——0-1岁:2.5g/kg.d2-12岁:1.5-2g/kg.d>12岁:1-1.5g/kg.d46舒适度评估环境安静，灯光柔和，动作要轻镇静止痛，避免吵动引起喉水肿和声音嘶哑保持舒适体位—鸟巢状低钙血症、低血糖、低镁血症、发热是新生儿惊厥常见原因47术后并发症481.低心排综合症指心脏手术后早期心输出量暂时性降低心脏直视术后最重要并发症和死因可能原因包括——心率或心律变化

因出血、过度利尿、液体补充不足或心包填塞等致前负荷降低肺动脉高压或外周血管收缩等致后负荷增加因酸中毒、电解质失衡、继发于缺血缺氧的心肌受损、心室切开或心肌保护不够等导致心肌收缩力下降心内修补不满意、心内分流或瓣膜损伤等残余问题

49术后影响心功能因素疾病严重程度手术矫治不完全心肌保护不良手术损伤心律失常低氧血症酸中毒电解质紊乱过多前负荷过高后负荷50定义——

术后CI<2.0~2.5L/min/m2，组织有效灌注不足，心排血量持续降低，引起一系列病理生理过程分三种形式：

①CI<2.0/min/m2、LVDEP>18mmHg，sBP>100mmHg；②CI<2.0/min/m2、LVDEP>18mmHg，sBP<90mmHg；③CI<2.0/min/m2、RAP或RVDEP>10mmHg，sBP<100mmHgSvO2和乳酸含量提高诊断敏感性