非发酵菌肺部感染诊治现状及其药敏分布

1非发酵菌肺部感染诊治现状

及其药敏分布中山大学附属第三医院吴本权2

医院内肺炎病原菌

（Meta分析，全国1990～1998年，6062株菌）

病原体菌株构成％绿脓杆菌124120.6克雷伯菌60810.1大肠杆菌3565.9肠杆菌属2784.6不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌831.4肺炎链球菌611.03病原菌发生类型株数%早发性晚发性鲍曼不动杆菌1121318.6铜绿假单胞菌1101115.7金黄色葡萄球菌36912.9大肠埃希菌0557.1阴沟肠杆菌1457.1肺炎克雷伯菌1345.7粘质沙雷菌0445.7念珠菌1345.7嗜麦芽窄食单胞0334.3变形杆菌0334.3表皮葡萄球菌1122.9肠球菌1122.9产碱杆菌0222.9肺炎链球菌1011.4洛菲不动杆菌0111.4黄杆菌0111.4合计115970100.052

例

VAP

病

原

分

布

(99~01)

44.3％4医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数5非发酵菌肺部感染的

临床特点6易感人群老年住院病人，严重基础疾病:COPD，心衰，慢性肝、肾疾病、肿瘤, 免疫抑制患者使用广谱抗生素人工气道/机械通气，外科手术临床表现实验室与X线检查7易感人群临床表现发热咳嗽咳痰气急罗音（湿性与干性）实验室与X线检查8易感人群临床表现实验室与X线检查白细胞总数和中性粒细胞升高X线：部位：单侧与双侧，一叶与多叶，下与上性质：炎性浸润，脓肿，胸腔积液，其他9非发酵菌肺部感染的

病原学诊断10诊断线索：发现疑似病例易感因素GNB感染临床表现病原学诊断合格的痰标本选择培养基定量/半定量培养11下呼吸道感染：初步诊断咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变，并有下列情况之一者:

1.发热

2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高

3.痰呈脓性

4.肺部罗音或与入院时比，有明显恶化

5.X线：肺部有炎性改变或出现新病变,并排除非感染性原因。12【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎咳痰培养结果： 绿脓杆菌肺部感染最可能的病原体？13

合格痰液标本涂片对经验选药是重要的口痰标本792份合格(合格率为87.9％)，109份不合格，两者培养阳性率(78％与14.7％)(P<0.01)。合格标本共检出致病菌701株，检出率为88.5％；涂片所见细菌与培养结果总符合率为80.2％。痰标本培养前进行涂片镜检对于检验结果的正确与否具有重要价值。

中国抗感染化疗杂志2003，3（3）14下呼吸道感染：确诊初步诊断基础上,符合下列之一:

1.鳞状上皮细胞<10个/LF,WBC>25个/LF或二者比<1:2.5连续两次相同病原体。

2.痰定量培养分离到病原菌浓度≥106cfu/ml。3.血培养或者胸液分离到病原体。

4.纤支镜或人工气道分离到浓度≥105cfu/ml、BAL≥104cfu/ml或PSB、PBAL分离到病原菌。

5.痰或下呼吸道分离非呼吸道定植菌或其它特殊病原体。

6.免疫血清学、组织病理学。病原学循证过程实例－1男，47岁。咳嗽、发热伴胸痛、乏力7天，于2008.1.21入院。最高38.5℃，胸片右上肺炎，予以头孢吡肟和阿齐霉素，体温可以降至正常，3天后再次发热，且胸痛咳嗽乏力未见明显好转，体重减轻约3KG左右。患者6月前因梗阻性肾病，尿毒症行右肾移植术，术后一直服用抗排斥药“普乐可复4mgqd、咪唑利宾400mgqd、强的松20mgqd”。痰液（量少，多次阴性）经皮肺穿刺（HE-,抗酸＋）皮肤脓液培养（＋）PBL（涂片＋）皮下结节活检（HE-,抗酸＋）病原学循证过程－2从经验治疗到目标治疗药敏试验提供有效抗菌药物

S:

阿米卡星、SMZ、米诺环素、利奈唑胺，氧氟沙星、四环素、莫西沙星;

R:亚胺培南、红霉素、利福平、青霉素、头孢他叮、奎奴普丁/达福普丁耐药大量的循证医学证据：药敏资料：大范围耐药监测；

本地区

本科室经验选药的经验来自哪里？疾病诊断技术的认识和发展；病原学流行病学调查：正确诊断和合理治疗PfizerInternalUse2006-2007年度

卫生部全国细菌耐药监测

（Mohnarin）全国革兰阴性杆菌耐药情况报告PfizerInternalUse临床分离细菌的数量本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，其中：革兰阳性菌33278株，占30.8%革兰阴性菌74859株，占69.2%革兰阴性菌分布

前4位是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）.74859株革兰阴性菌分布细菌来源分布标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主标本来源各地区分离革兰阴性菌情况地区阴性菌肠杆菌属非发酵菌ESBLs率大肠肺克华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区1980011474862527.4%15.6%中南地区80674115355055.2%38.9%西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区101886516286337.5%29.1%合计74859438152905135.3%24.6%PfizerInternalUse常见临床分离革兰阴性菌耐药情况20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉PfizerInternalUse4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2007年广州地区

——非发酵菌耐药监测临床分离菌在各类标本中的分布GSAR07年上半年7032株细菌分布情况92.1％7.9％70.6％29.4％47.2％42.0％11.8％7.8％2.0％20.0％51.0％26.0％885株铜绿假单胞菌的耐药率(%)头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐药率<20％1.2%对多粘菌素耐药耐药率(%)379株不动杆菌属的耐药率(%)对头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南耐药率最低对多数药物的耐药率在32%~56%，耐药率(%)236株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率(%)亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为97.6％、90％对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、SMZCO、左氧氟沙星、的耐药率≤22％耐药率(%)小结（1）

本次监测以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的G－肠杆菌科细菌最常见(占58.5%），耐药严重。

中度耐药高度耐药

肺炎克雷伯菌、

志贺菌属、粘质沙雷菌，对青霉素、一、二代头孢耐药率40-90%；对三代头孢耐药率在30%。

大肠埃希菌、肠杆菌属和枸橼酸菌属，对大多数药物的耐药率在40%以上，甚至对碳青霉烯类也有耐药大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为35%和25%，明显高于国外10-20%的水平。

不同地区，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的产酶率差别不大大肠埃希菌

产ESBL率华北地区最低（24%），

中南地区最高（55%）肺炎克雷伯菌

产ESBL率华北和东北地区最低（16%），

东北和中南地区最高（约40%）小结（2）PfizerInternalUse大肠埃希菌对二代头孢耐药率约65%，肺炎克雷伯菌约45%。两种细菌对头孢他啶的耐药率在20%左右，对其他三代头孢耐药率均在40-60%。肠杆菌科细菌对四代头孢菌素头孢吡肟的耐药率为20%左右。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦的耐药率在50%左右，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为8%和15%，而对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率仅为6%和9%。小结（3）以铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离细菌第二位，比例高达38.8%。铜绿假单胞菌对头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和环丙沙星的耐药率低于30%，对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧沙星的耐药率为30-40%，广州22－33％。鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率低于20%，对亚胺培南为23%，广州对前两药低于10％，对其他抗菌药物，包括三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类等的耐药率均在45%以上，广州30％以上。嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率普遍较高，其中耐药率低于30%的药物有：环丙沙星、舒普深和左氧；广州低于20％有左氧、环丙、舒普深、米诺环素。小结（4）PfizerInternalUse遏制非发酵菌肆虐

谁担当此任？

铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌已占到临床分离菌第二位，比例高达38.8%。基于以上四点小结：

常见的非发酵菌？汪复，张婴元.实用抗感染治疗学2004假单胞菌属铜绿假单胞菌非发酵菌

不动杆菌属

鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属

黄杆菌属PfizerInternalUse

为何需要高度重视非发酵菌？分布广泛分离率日益增高耐药形势严峻PfizerInternalUse1993-2000年上海细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌的比例由23.6%增至33.6%*

2005年中国CHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例高达45%**

关注之：非发酵菌分离率日益增高铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌主要非发酵菌*WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444-448.**汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.关注其他数据：PfizerInternalUse2006年中国CHINET细菌耐药性监测：非发酵菌占革兰阴性细菌比例更是高达46.3%**关注其他数据：PfizerInternalUse1999-2001年2002-2004年铜绿假单胞菌664716大肠杆菌463698不动杆菌400507克雷伯菌398403肠杆菌属288348窄食单胞菌125221不发酵糖菌129150变形杆菌等121105枸橼酸杆菌等13491流感嗜血杆菌5858粘质沙雷菌等4144其它菌11954No.3协和12年鲍曼不动杆菌耐药性变迁。北京协和医院徐英春2006关注之：铜绿假单胞菌和不动杆菌

在院内革兰阴性菌感染中的分离株数分列第1、3位No.1关注其他数据：PfizerInternalUse汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.聚焦2大非发酵菌铜绿假单胞菌不动杆菌属PfizerInternalUse耐药率(%)美罗培南头孢哌酮/舒巴坦头孢他啶亚胺培南哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星环丙沙星汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6(5):289-295.非发酵菌耐药形势严峻2006年CHINET监测PfizerInternalUse百分比（%）直线：耐头孢他啶的铜绿假单胞菌虚线：耐亚胺培南的铜绿假单胞菌黑色：耐碳青霉烯的不动杆菌灰色：中度耐碳青霉烯的不动杆菌百分比（%）RobertGaynesetal.CID2005;41:848-854.LivermoreDMThethreatfromthepinkcornerAnnMed2003;35:226-234铜绿假单胞菌不动杆菌铜绿假单胞菌和不动杆菌

耐药状况日趋严峻铜绿假单胞菌和不动杆菌

严重危及患者生命

铜绿假