第26章 治疗心力衰竭的药物

Chapter26DrugsUsedintheTreatmentofHeartFailure治疗心力衰竭的药物1InstructionalObjectives1.列举治疗心衰的药物分类及代表药。2.简述地高辛（digoxin）的作用、用途、不良反应及防治。3.简述ACEI治疗心衰的作用机制。4.为心源性哮喘病人制定一治疗方案，说明用药理由。2§1

Introduction(概述)3一、心衰

HeartFailure,HF

多种原因→心泵功能衰竭→动脉系统供血不足、静脉系统淤血→一系列临床症状。（一）定义(definition)充血性心衰

CongestiveHeartFailure,CHF4心肌收缩力↓心输出量↓心脏排空↓静脉淤血↑肺循环淤血↑咳嗽、咯血呼吸困难体循环淤血↑颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等肾血流量↓水钠潴留↑血容量↑静脉压↑醛固酮↑567Prognosis(预后)1、CHFmortality

死亡率3year–30%5year–50%1year–50-70%(severe)2、deathreason50%pumpfailure泵衰竭50%arrhythmia

心律失常8forceofmyocardialcontraction

(收缩力)：preload(前负荷)

：舒张末期压力或容积afterload

：Peripheralresistance(外阻)HR影响心输出量的因素FactorsaffectingthecardiacoutputCardiacoutput(每分输出量)=strokevolume(每搏输出量)×HR9心脏代偿:1.交感神经系统激活：

forceofmyocardialcontraction(收缩力)↑

heartrate(HR)↑

Peripheralresistance(外周阻力)↑bloodpressure(BP)↑102.RAAS（+）ACEAngⅡ促心肌细胞生长心肌肥厚、心室重构收缩血管醛固酮↑水肿血管紧张素原AngⅠ肾素113.

精氨酸加压素分泌↑:收缩血管4.

内皮素释放↑：收缩血管、促生长5.

NO↓

：扩血管↓

12CompensatedHF（心衰代偿）CompensatorymechanismspreserveCODecompensatedHF（心衰失代偿）CompensatorymechanismsfailtopreserveCO久13CurrentgoalsinHFmanagementSlowtheprogressionofheartfailure（延缓心衰进展）Improvepatientqualityoflife（改善生活质量）Reducepatientsymptoms(waterretention,shortnessofbreath,etc.)associatedwithheartfailure（减轻患者症状）Manageheartrhythmdisturbances（治疗心律失常）14心功能不全（心缩力↓）CO↓代偿机制交感NS活性↑激活RAAS血管收缩水、钠潴留心前、后负荷↑耗氧↑久失代偿循环衰竭A灌注不足V淤血正性肌力药

↓心脏负荷药（利尿药、ACEI、扩血管药、等）其他β-Rblockers15正性肌力药强心苷类非苷类：磷酸二酯酶抑制药降低心负荷药扩血管药利尿药RAAS抑制药ACEIAT1-R拮抗药抗醛固酮药β-RblockersClassificationofdrugsusedforCHF16§2

Cardiacglycosides(强心苷类)

Cardiacglycosidesareagroupofsteroid(甾类)compoundsthatexertapositiveinotropic(正性肌力)effectontheheart.Theyareusedprincipallyforthetreatmentofcongestiveheartfailureandcertainarrhythmias(心律失常).17洋地黄内酯环甾核苷元糖18【Pharamacokinetics】19【Pharmacologicalactions】一、对心脏的作用（effectsontheheart）1.

Positiveinotropicaction

(正性肌力作用

)

Characteristics(特点)

(1)Increasetheforceofmyocardialcontractiondirectlyandshortenthesystolicphase.

（直接加强心肌收缩力,缩短收缩期）舒张期相对延长20(2)IncreasethecardiacoutputinpatientswithCHF.(增加心衰病人的CO)强心苷

forceofcontraction(收缩力)↑Peripheralresistance(外阻)↑COnormalheart

COCO不变Vasoconstriction

血管收缩21强心苷CO↑Sympatheticactivity(交感活性)↓forceofcontraction(收缩力)↑CO↑Vasodilation血管扩张Peripheralresistance(外阻)↓failingheart

CO↑Vasoconstriction

血管收缩>22(3)Decreasethemyocardialoxygenconsumption(降低衰竭心脏的耗氧量)衰竭心脏强心苷儿茶酚胺类心肌收缩力↓↑↑HR↑↓↑室壁张力↑↓总耗氧量

拟肾上腺素药如Adr能否治疗CHF？Question23mechanismofaction㈠

Na+-K+-ATPase

→Na+-K+exchange↓→intracellular[Na+]↑→Na+-Ca2+

exchange↑→intracellular[Ca2+]↑→theforceofcardiac

contraction↑NKANCE3Na+2K+digoxin㈠

Na+

Ca2+

Ca2+Na+24适度：therapeuticeffect重度：

toxicity细胞内失K+→自律性↑、传导↓细胞内Ca2+

↑→

后除极强心苷（-）心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶→细胞内Na+↑→Na+-Ca2+交换

↑→细胞内Ca2+↑→心肌收缩力↑心律失常25(2)

Increasethemyocardialsensitivitytovagusnerve.(↑心肌对迷走N的敏感性)2.Negativechronotropicaction

(负性频率作用)(1)

Reflexeffect(反射作用):HR↑心衰心肌收缩力↓CO↓交感活性↑迷走功能↓窦房结（+）强心苷（-）263.Effectsontheelectrophysiologicalpropertiesoftheheart(对心脏电生理的影响)p.258AutomaticityconductivityERPSAnodeatriaAVnodePurkinje27Othereffects1.↓CHF患者血浆肾素活性→（-）RAASDiureticeffect(利尿)(-)肾小管Na+-K+-ATP酶→↓Na+重吸收。3.Vasoconstriction(收缩血管)28ClinicalUsage1.

CHF伴房颤或心室率快的CHF疗效最佳瓣膜病、高心、先心所致CHF---效好肺源性心脏病、严重心肌损伤、心肌炎所致CHF—效差缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致CHF---无效29心肌收缩力↑心输出量↑心脏排空↑静脉淤血↓肺循环淤血↓体循环淤血↓肾血流量↑水钠潴留↓血容量↓静脉压↓醛固酮↓强心苷302.arrhythmias(1)

Atrialfibrillation(房颤)

：心房各部位发出的极快而细弱的纤维性颤动（400–600次/分）。atrialrate400~600time/min→ventricularrate100~200time/min→CO↓digoxineffectsontheA-Vnode→↑