北京市社会保障卡就医实时结算实施意见

北京市社会保障卡就医实时结算实施意见京人社办发〔2009〕17号各区县劳动和社会保障局：为落实市政府2009年折子工程的要求，做好社会保障卡（以下简称“社保卡”）建设，解决门诊医疗费手工报销周期长，职工垫付款负担重的问题。现就社保卡的建设和实施工作，提出如下意见：一、改革目标疗保险和城镇居民大病医疗保险的参保人员（以下简称“参保人员”）发放社保卡。从2010年将逐步开始向我市医疗保险制度覆盖的其他群体推开，发放社保卡。实现参保人员持社保卡在门诊和住院就医，发生的医疗费用实时结算。应由医疗保险基金支付的医疗费用由医疗机构与医保经办机构进行结算,其余自负和自费的医疗费用由参保人员现金交纳。二、实施步骤社保卡的实施分为试点准备阶段和滚动推进阶段。(一)试点准备阶段任务：1.完成社保卡的注册及密钥申领工作；2.做好社保卡片的准备工作，其中包括机具、卡片和监理招投标工作，试点启动前完成试点区的参保人群社保卡信息数据的灌装和社保卡的发放；3.做好试点区参保人员个人基本信息的采集比对工作，对比对不成功的数据进行再次采集和比对；4.完成试点区信息系统改造工作。根据持卡实时结算的业务需求，对信息系统中的现有业务流程进行改造，并提出规范医院HIS系统接口方案，并在试点区进行测试联调，为全面启动做好准备；5.完成试点区定点医疗机构和社保卡服务网点的网络铺设和联通。对全市定点医疗机构和社保卡服务网点铺设及联通工作全面启动；6.确定西城区、石景山区为试点区，并制定具体试点方案和办法。做好对试点区的信息采集比对、集中发卡、宣传和培训工作。7.出台有关社保卡的政策和使用管理，持卡就医和结算以及个人帐户管理等相关配套办法(二)试点及滚动推进阶段拟从7月份开始至年底，任务是：1.试点区的试点工作。自2009年7月起，在石景山区、西城区逐步启动社保卡“门诊就医、持卡结算”的试点工作。2.全市社保卡推进工作。拟从2009年10月起，在总结、完善试点区的经验基础上，持卡就医结算工作逐步向全市滚动推开。按照计划分三批，即东城、崇文、宣武区一批，朝阳、海淀、丰台区一批，力争在年底前完成对远郊区县的社保卡的发放，实现持卡就医、实时结算。3.拟在2009年底前开始启动全市住院持卡结算。三、个人信息采集比对(一)社保卡个人信息进行采集比对，要确保社保卡内个人信息的真实有效。个人信息采集比对工作由市社会保险基金管理中心具体负责，各区县社会保险经办机构要按照全市统一部署做好本辖区的个人信息采集比对工作。个人信息采集比对采用医疗保险数据库个人基本信息与市人口基础数据信息库信息进行数据比对的方法，主要对姓名、性别、出生日期、民族、公民身份号码五项重要数据项进行比对。本市户籍参保人员个人信息比对一致的，其社保卡采用市公安部门提供的二代居民身份证的照片。(二)个人信息采集比对过程中出现的不一致的信息需要重新采集和比对，各用人单位和参保人员要积极配合，按规定的要求与时限，做好个人信息采集比对工作。四、卡的发放和管理(一)社保卡的首次发放由市人力资源和社会保障局组织，首都信息发展股份有限公司（以下简称“首信公司”）提供社保卡的集中发放服务工作。用人单位、街道社保所、职介中心、人才中心等参保单位到区县社会保险经办机构领取社保卡，并负责将社保卡发放到参保人员手中。(二)首次发放的社保卡，将免费向参保人员提供。凡因个人原因造成卡片损坏、丢失需补卡换卡的，参保人员应按有关规定，由个人交纳制卡工本费。(三)社会保障卡服务网点设在各街道社保所,所需信息网络和必要的办公设备统一搭建和配备。各街道社保所需提供必要的办公场地和工作人员，其服务职能逐步由目前的办理社会化管理的退休人员门诊医疗费用报销转变为社会保障卡的管理服务。(四)社保卡的使用管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。五、医院信息系统改造(一)市人力资源和社会保障局确定持卡实时结算HIS系统接口改造标准和时间要求。定点医疗机构要认真做好并按时完成持卡实时结算HIS系统的接口改造及目录对照工作，HIS系统接口改造费用由各定点医疗机构自行承担。(二)市人力资源和社会保障局负责组织对定点医疗机构HIS系统改造进行验收，并对定点医疗机构配发持卡实时结算信息系统所需机具。换发或维修机具的费用由定点医疗机构承担。(三)定点医疗机构未按规定时间实现持卡实时结算的，将不再承担医保任务。六、就医和结算的管理(一)参保人员到定点医疗机构就医，应主动出示社保卡。参保人员未持社保卡就医的，当次发生的医疗费用不予报销。(二)参保人员急诊未持卡、计划生育手术、企业欠费、参保后未发卡及手工报销或补换社保卡期间就医的，由个人现金垫付医疗费用再到医疗保险经办机构进行报销。(三)参保人员持卡就医,应由医疗保险基金支付的医疗费用由定点医疗机构先行垫付,其余费用参保人员现金交纳。市人力资源和社会保障局根据定点医疗机构申请，借支医疗费用周转金。周转金管理办法由市人力资源和社会保障局和市财政局另行制定。(四)定点医疗机构须按有关规定，向参保人员提供收费票据、处方、费用明细等材料。诊疗费票据的有关问题，由市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局、市地税局另行规定。七、社会保险卡实施宣传和培训(一)市人力资源和社会保障局负责本市社保卡政策的制定、统一部署社保卡的宣传和培训工作。并对实施工作进行监督管理。(二)各区县劳动和社会保障局要做好本辖区内参保人员、用人单位、定点医疗机构及社保所的政策宣传和业务培训。(三)各区（县）街道社保所、用人单位要做好对参保人员的政策宣传、解释工作。(四)定点医疗机构做好对参保人员的宣传解释和本院工作人员的政策培训，保证持卡实时结算工作的顺利进行。八、其他目前未参加城镇职工基本医疗保险的享受公费医疗待遇人员，离休人员和参加城镇职工医