解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治专家讲座

解读NKF-KDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第1页全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍在糖尿病患者中肾脏病发病率为30%~40%我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病流行病学解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第2页透析患者病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其它10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport..患者数预计95%CI19841988199219960100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)糖尿病是终末期肾病主要原因解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第3页无肾病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或肾脏替换疗法死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病肾病各期年进展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第4页年NKF-KDOQI制订糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病指南,由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病临床

实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)临床实践教授提议(ClinicalPracticeRecommendations,CPR)解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第5页糖尿病肾病临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPG)解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第6页临床实践指南一糖尿病肾病筛查和诊疗解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第7页糖尿病肾病英文名称改变

为了与普通病人、普通护理人员及相关行政官员交流方便，指南指出既往临床惯用“糖尿病肾病”(DiabeticNephropathy,DN)这一专业术语应该被DKD（DiabeticKidneyDisease)所替换DKD是指临床上考虑由糖尿病引发肾脏病变，肾脏穿刺病理检验证实则称为糖尿病肾小球病变解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第8页糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该马上开始筛查筛查应包含:尿白蛋白肌酐比值(ACR)(B)血清肌酐和eGFR(B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月搜集2次晨尿标本重复检测(B)微量白蛋白尿:ACR30-300mg/g大量蛋白尿:ACR>300mg/g3次检测中最少有2次符合标准方可诊疗糖尿病肾病筛查提议解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第9页类别点搜集(mg/g肌酐)二十四小时搜集(mg/24h)定时搜集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第10页微量白蛋白尿诊疗流程检测微量白蛋白尿白蛋白阳性存在影响尿蛋白排泌情况是去除影响原因再次检测白蛋白阳性否3-6个月内重复检测2次是3次中有2次阳性确诊微量白蛋白尿,开始治疗否是否否1年内复查是解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第11页依据GFR水平和白蛋白尿诊疗糖尿病肾病(DKD)白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期正常微量白蛋白尿大量蛋白尿>601+2存在风险可能为DKDDKD30-603不太可能为DKD可能为DKDDKD<304+5不太可能为DKD不太可能为DKDDKD解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第12页以下情况慢性肾病可诊疗为糖尿病肾病:存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量白蛋白尿:存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程超出10年(A)糖尿病肾病诊疗提议解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第13页以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或快速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内GFR下降超出30%糖尿病肾病诊疗提议解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第14页

高血糖是包含肾脏在内靶器官损害基础原因，强化血糖控制可预防糖尿病肾病发生，延缓已经存在肾脏疾病进展不论是否并发CKD，糖尿病患者HbA1c目标值应该低于7.0%(A)临床实践指南二糖尿病肾病血糖控制解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第15页临床实践指南三糖尿病肾病血压控制解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第16页大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延迟缓性肾病进展合并高血压糖尿病和CKD1~4期患者:目标血压:<130/80mmHg(B)应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂适用(A)糖尿病肾病血压控制提议解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第17页糖尿病肾病降压药品选择提议高血压伴微量白蛋白尿1型或2型糖尿病患者,应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿2型糖尿病患者,可有效延缓肾病进展,优于其它降压药品(强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿1型糖尿病患者,可有效延缓肾病进展,优于其它降压药品(强)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病治疗益处为到达血压目标,常需多个降压药品联合治疗解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第18页早期 中期 终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件延缓糖尿病肾病进展关键最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第19页糖尿病肾病患者高血压发病率高

临床特征患病率(%)1型糖尿病，微量白蛋白尿30-501型糖尿病，大量蛋白尿65-882型糖尿病，微量白蛋白尿40-832型糖尿病，大量蛋白尿78-96解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第20页

PohlMA,etal.JAmSocNephrol.Oct;16(10):3027-37肌酐加倍或终末期肾病患者百分比(%)>149mmHg141-149mmHg134-140mmHg<134mmHg随访时间(月)IDNT研究后续分析肾脏终点事件与治疗后SBP水平正相关020406080624303642485412180解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第21页IDNT研究后续分析强化降压显著降低微量白蛋白尿*组间比较p<0.05时间(月)>130/80mmHg<130/80mmHg﹡﹡﹡﹡﹡KidneyInternational,Vol.61(),pp.1086-1097尿白蛋白排泄率对数解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第22页-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130＜121196487467232369722131-140141-150151-160161-170171-180＞180患者数血压肾脏终点事件相对风险(自然对数)

PohlMA,etal.JAmSocNephrol.Oct;16(10):3027-37平均随访SBP(mmHg)IDNT研究后续分析

强化降压可降低肾脏终点事件风险解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第23页109876543210P<0.001<110110-119120-129130-139140-159≥160当前蛋白尿<1g/d当前蛋白尿≥1g/d当前收缩压(mmHg)发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病相对风险在任何血压水平下蛋白尿越严重肾脏终点事件危险越高解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第24页治疗后最初6个月内蛋白尿下降程度

与肾脏终点事件危险高度相关治疗最初6个月蛋白尿每下降50%，肾脏终点事件危险下降45%ZeeuwDD,etal.KidneyInt.;65:2309-2320<-404.03.53.02.52.01.51.00.5.0≥-40≥-10≥10≥40≥60肾脏终点事件HR蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度%蛋白尿下降程度(%)解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第25页

基线蛋白尿是心血管危险强预测因子蛋白尿每增加1g/g,心血管复合终点和心力衰竭危险增加17%和26%60402000122436486040200012243648心血管复合终点心血管复合终点(%)月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g心力衰竭终点(%)心力衰竭月≥3.0g/g≥1.5<3.0g/g<1.5g/g蛋白尿以晨尿标本尿白蛋白:肌酐比率计算ZeeuwDD,etal.Circulation.;110:921-927解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第26页

治疗后最初6个月蛋白尿下降程度

与心血管预后高度相关蛋白尿每降低50%,心血管复合终点和心力衰竭危险降低18%和27%2.01.51.00.50.0-90-2502550722.01.51.00.50.0-90-250255072心力衰竭心力衰竭风险比蛋白尿下降程度(%)心血管复合终点心血管事件风险比蛋白尿下降程度(%)ZeeuwDD,etal.Circulation.;110:921-927解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第27页蛋白尿达标定义

ProgressionRemissionRegression肾功效进展缓解逆转蛋白尿

1g/24h<1g/24h<0.3g/24hGFR下降稳定上升肾组织改变恶化稳定改进Ruggenenti,

etal.Lamcet,;347:1601-1608

6个月内最大程度降低蛋白尿理想目标是使尿蛋白减至＜0.3g/天解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第28页阻断RAS更强效更持久安博维治疗糖尿病肾病独特优势降低血压更强效组织RAS循环RAS独立于降压以外益处肾脏保护贯通全程解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第29页BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73对AT1受体阻断率(%)安博维缬沙坦氯沙坦安博维阻断AT1受体作用大约是缬沙坦2倍和氯沙坦3倍解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第30页安博维阻断AT1受体作用更强效、更持久使用ARB后收缩压升高程度(%)氯沙坦缬沙坦安博维*P＜0.05vs安博维****时间(小时)MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第31页Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收缩压舒张压安博维降压疗效显著优于氯沙坦5mmHg收缩压每降低2mmHg,心血管死亡危险降低10％解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第32页血压下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收缩压舒张压安博维降压效果显著优于缬沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.;7:135-1426mmHg收缩压每降低2mmHg,心血管死亡危险降低10％解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第33页IRMA2IDNT微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病安博维含有独立于降压以外肾脏保护作用PRIMEAPRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄贝沙坦发病率／死亡率评价项目解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第34页ParvingHH,etal.NEnglJMed.;345(12):870-878安博维300mg安博维150mg抚慰剂UAE降低百分比(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究安博维有效降低微量白蛋白尿解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第35页ParvingHH,etal.NEnglJMed.Sep20;345(12):870-8随访时间(月)糖尿病肾病发生率(%)P<0.00170%IRMA-2研究安博维显著降低糖尿病肾病发生率抚慰剂安博维150mg安博维300mg解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第36页安博维300mg氨氯地平10mg抚慰剂UAE降低百分比(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.;345(12):851-860IDNT研究安博维降低大量蛋白尿优于CCB解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第37页随访时间(月)主要终点事件发生率(%)LewisEJ,etal.NEnglJMed.;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.006IDNT研究安博维降低肾脏终点事件显著优于CCB23%0612182430364248540.00.10.20.30.40.50.6安博维(N=579)抚慰剂(N=569)氨氯地平(N=567)解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第38页安博维是唯一含有全程肾保护证据ARB

1.ParvingHH,etal.NEnglJMed.;345(12):870-878;2..LewisEJ,etal.NEnglJMed.;345(12):851-860安博维氯沙坦缬沙坦降低微量白蛋白尿IRMA-2－

降低大量蛋白尿IDNT

－降低肾脏终点事件IDNT

－唯一含有全程肾脏保护证据PRIME－－解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第39页安博维肾保护独具优势"三个唯一”

安博维氯沙坦缬沙坦唯一含有全程肾脏保护证据PRIME－－唯一与活性降压药CCB相比更有效降低肾脏终点事件IDNT－－唯一含有合并高血压2型糖尿病肾病适应症SFDA同意－－1.MIMS中国药品手册年刊/;2.年3月安博维被SFDA同意取得合并高血压2型糖尿病肾病肾病适应症;3.ParvingHH,etal.NEnglJMed.;345(12):870-878;4.LewisEJ,etal.NEnglJMed.;345(12):851-860解读NKFKDOQI指南诠释糖尿病肾病综合防治第40页安博维显著降低2型糖尿病肾病患者心衰风险安博维vs抚慰剂安博维vs氨氯地平P=0.048P=0.004心衰风险