南昌大学实验动物福利伦理审查表

IACUC3/5南昌大学实验动物福利伦理审查表ApplicationFormatforEthicalApprovalforResearchInvolvingAnimalofNanchangUniversity（动物实验和成果申报类ApplytoAnimalExperimentorPublication）批准编号IACUCIssueNo.：批准日期ApprovalDate：年Y月M日D项目名称ProjectTitle:项目来源Sponsor:拟实验时间Experimentalperiod:项目负责人（PI）PrincipalInvestigator:联系电话ContactTel：邮箱Email:动物实验负责人ContactPerson:联系电话ContactTel：邮箱Email:院系（单位）Department(Affiliation):参与动物实验的人数NumberofImplement:经专业培训的人数Numberofcertificate:参与动物实验人员信息Experimenterinformation姓名Name职称/学位Title/Degree动物实验工作（培训）经验Experimentalexperience/training培训证书编号No.ofLicense联系电话ContactTel.（实验负责人）动物实验设施许可证编号Nameandcertificatenumberofthefacility： □SYXK（赣）2021-0004□SYXK（赣）2021-0001□其他:现有动物实验设施条件是否与拟开展动物实验的规范性要求相匹配的描述Conformityoffacilityconditionandproposedtocarryoutexperimentrequirement拟开展动物实验要求实验小鼠在SPF级动物房的IVC笼具内饲养并开展实验，现有的动物实验设施条件可完全匹配该实验。动物实验目的、必要性和意义（即3Rs中的替代原则）Experimentalobjective,necessityandsignificanceandhowtheprogramhasbeendesignedtoachievetheobjectiveoftheresearch实验目的：（填写）必要性：（填写）实验意义：（填写）本实验需要该品系的动物作为人类的替身，用于承担安全评价和效果试验，同时可以控制实验条件，缩短研究周期，从而克服一些伦理和社会的限制并可长期、完整地监测和观察。因此本研究用计算机模拟、细胞培养等非生命方法及低等动物无法替代本次动物实验。拟使用动物信息Animaltobeused动物来源Animalorigin：□集萃药康□维通利华□南方模式□其他:许可证编号Certificatenumber：质量合格证□有Certificationoffitness□无品种/品系breed/strain£小鼠mice：□大鼠rat：□兔rabbit：□豚鼠guineapigs：□犬dog：□小型猪minipig：□转基因动物geneticallymodifiedanimal：________等级Grade□普通CV□SPF1.（品系名A）；（数量）(♀；♂）体重Weight：g年龄Age：Week2.（有同品种，不同品系/转基因需要填写）3.选择实验动物种类和数量的原因（即3Rs中的减少原则）Reasonsofthechoiceofspeciesandnumbersofanimalstobeused.选择该品系的实验动物理由是：（填写）解释数量的原因：（填写）通过查阅文献满足“减少”要求，充分利用已有的数据，不做无科学意义的重复性实验。拟开展动物实验的详细信息Detailedinformationoftheexperimentsonanimals简述动物实验方案（包括分组及干预方式，并列出操作过程中预期可能对动物造成的伤害和拟采取的将痛苦减至最低的措施，即3Rs中的优化原则）Descriptionoftheanimalprotocol(includeingrouping,treatment,andtheharmordiscomfortexpectedtobeexperiencedbyanimalsandthemeasurestobetakentominimizethepain).动物实验方案：（体现出伦理审查的至少7要点）（填写）6、7、预防和减轻动物痛苦措施：□实验过程中动物没有疼痛、紧张或轻微或一过性的疼痛、紧张□实验过程中动物有疼痛和紧张，但实施合适的麻醉、镇痛、镇静措施£实验过程中动物有疼痛和紧张，但麻醉、镇痛、镇静的应用会影响实验结果预防与减轻疼痛或痛苦反应的措施：麻醉剂名称剂量给药途径给药频率镇痛剂名称剂量给药途径给药频率活体动物主要观察指标（离体指标可以不列）Mainobservationtargetinvivo:1、（填写，尽量多写要点）2、3、4、5、仁慈终点或实验终结的指标Humaneendpointorexperimentalterminativeindicator:1、（填写，尽量填写完善要点）2、3、4、5、6、 动物处死方法Deathconduct:[]CO2吸入CO2inhalation.[]麻醉过量Drugoverdose.[]麻醉后颈椎脱臼Cervicaldislocationunderanesthesia[]麻醉后断颈Decapitationunderanesthesia[]麻醉后放血Exsanguinationunderanesthesia[]其它（请说明）Other(Describe.)实施处死动物符合安乐死术要求，处死现场没有其他动物在场，确认死亡后妥善处置了尸体。非处死动物的处置方式Notforthedeathoftheanimaldisposition□无非处死动物□继续使用Continuetouse□保存的机构Saveintheagency□其它，详细说明Others,detaileddescription是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其它）Poisonous(harmful)material(infection,radiate,chemicalpoisonandother)beingused□否no□是yes□1.放射性物质 □2.三致有害物 □3.病原微生物/寄生虫□4.重组DNA/RNA□5.细胞、组织或抗血清□6.其他有害物质利害分析，说明为何预期的利益多于害处？Asummaryoftheharm-benefitanalysis–whytheexpectedbenefitsmightbeconsideredtoout-weighthepredictedharms?利害分析：（填写）相关的补充说明或辅助证明文件Supplementaryinstructionoranyauxiliarydocumentsforinvestigate动物是否存在禁食、禁水：□是□否如果是请说明：（填写）动物是否使用特殊饲料：□是□否如果是请说明：动物是否存在单笼饲养情况：□是□否如果是请说明：动物是否存在笼内超标准饲养情况：□是□否如果是请说明：信息公开和保密要求：说明哪些信息需要保密，哪些信息可以公开Declarationfortheinformationdisclosureandconfidentialityrequirements,declaringtheinformationneedtobesecret,theinformationcanbedisclosed.公开/保密要求：（填写）对伦理委员有无回避要求Claimingjurorsforbeingdebarb□否no□是yes说明Declare:声明：1.我将自觉遵守实验动物福利伦理相关法规和各项规定，同意接受伦理委员会和实验动物管理者的监督与检查。2.本人保证本申请表中所填内容真实、详尽和易懂。Declaration:1.Iwillabidebythelarandregulationstipulation,andacceptthesupervisionandinspectionbythecommitteeandlaboratoryanimaldepartment.2.TheinformationIhavegivenisaccurate,detailedandcomprehensive. 声明人：项目负责人签（章）Declarant:Signature(stamp)ofPI动物实验负责人签（章）Signature(stamp)ofDirectorofanimalexperiment年Y月M日D申报部门意见OpinionofapplicantDepartmentofinstitution：同意Agree□；不同意Disagree□科研工作负责人签（章）Signature(stamp)ofDirectoroftheDepartmentprincipal年Y月M日D兽医师意见OpinionofVeterinaryofinstitution：□批准Agree□不批准Disagree□建议改进Improve主管医师签（章）Signature(stamp)ofVeterinary年Y月M日D实验动物设施意见Opinionfromlaboratoryanimalfacility□批准Agree□不批准Disagree□建议改进Improve设施负责人签（章）Signature(stamp)oftheFacilityDirector年Y月M日D