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文档简介

月子中心病历书写范本月子中心病历书写范本一、患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁住院号：XXX病床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉：患者入院主诉：XXXXX三、现病史：1.发病时间：XXXX年XX月XX日2.病程描述：XXXXX3.相关检查结果：（如有）XXXXX四、既往史：1.个人史：a.婚姻状况：已婚/未婚b.生育史：孕次X，产次X，自然分娩/剖宫产/产钳助产/其他c.月经史：初潮年龄X岁，周期X天，经期X天，经量Xd.其他个人史：XXXXX2.家族史：a.与本次病情相关的家族成员疾病史：XXXXXb.其他家族史：XXXXX五、体格检查：1.一般情况：患者意识清楚/嗜睡/昏迷，面色红润/苍白，体型瘦弱/偏胖，营养状况良好/差，体温X℃，心率X次/分，呼吸频率X次/分，血压X/XmmHg。2.皮肤：皮肤干燥/湿润，黄疸/无黄疸，皮疹/无皮疹，瘢痕/无瘢痕，皮肤有无异常色素沉着、水肿、溃疡等。3.头颅：无畸形，头颅大小正常，颅骨有无叩诊痛，头颅皮肤有无异常敏感、疼痛等。4.眼科：眼结膜有无充血、溢液、结膜炎等，角膜有无混浊、溃疡等，瞳孔大小、对光反射等。5.口腔：口唇有无干裂、溃疡，牙齿有无龋齿、松动，舌苔有无厚薄、颜色等。6.颈部：颈软/硬，无淋巴结肿大，甲状腺有无肿大、结节等。7.肺部：呼吸音清/不清，无闻及湿啰音，叩诊音清/浊，呼吸运动对称/不对称。8.心脏：心率齐/不齐，心律规则/不规则，无心脏杂音，心界无扩大。9.腹部：腹部平/凹/膨隆，腹壁无压痛/压痛，肝脏无肿大，脾脏无肿大，腹部无包块/肿块。10.下肢：无浮肿、压痛、肌力正常、无肌肉萎缩等。六、辅助检查：1.实验室检查：a.血常规：血红蛋白Xg/L，白细胞计数X×10^9/L，血小板计数X×10^9/L。b.尿常规：尿蛋白（-/+），尿红细胞（-/+），尿白细胞（-/+）。c.生化检查：血糖Xmmol/L，肝功能（ALT、AST、TBil、DBil）正常/异常，肾功能（BUN、Cr）正常/异常。d.血凝功能：凝血酶原时间（PT）X秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）X秒，血小板计数X×10^9/L。e.其他实验室检查（如有）：XXXXX2.影像学检查：a.X线检查：XXXXXb.超声检查：XXXXXc.CT/MRI检查：XXXXXd.其他影像学检查（如有）：XXXXX七、初步诊断：XXXXX八、治疗计划：1.药物治疗：给予XXXXX药物，剂量为XXXXX，频次为XXXXX。2.非药物治疗：XXXXX3.饮食：XXXXX4.休息与活动：XXXXX5.观察指标：XXXXX九、病程记录：1.XXXX年XX月XX日：XXXXX2.XXXX年XX月XX日：XXXXX3.XXXX年XX月XX日：XXXXX十、随访计划：1.随访日期：XXXXX年XX月XX日2.随访内容：XXXXX3.随访结果：XXXXX十一、出院指导：

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