管理规范 城市医院二级评审自查报告实施方案V2

港口智慧应用工程管理规范城市医院二级评审自查报告实施方案文件编号202XQK011/BT-ZTA-QK011文件状态[]草稿[√]正式发布[]正在修改当前版本拟制日期审核日期目录TOC\o"1-3"\h\u6862第一章申报背景 #2、 医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，定期进行单病种评审，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。3、 医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制定有投诉分类管理规定、投诉处理流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有相关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作记录。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、处理及整改，检查落实。服务行为和医德医风1、 医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和落实。有定期和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改进。2、 医院有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度，聘请了院外医德医风监督员，定期对全院职工进行医德医风和遵纪守法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门(专人)负责管理与实施。制定有医德查房措施，定期开展了医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题能采取措施切实加以改进，医德医风得到根本好转。3、 医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包"、“回扣'‘的现象，医院无开单提成。有定期与不定期检查制度，有专门的部门（专人）负贝。4、 医院制定了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的批准程序。未发现违反规定行为。5、 医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。6、 患者和社会对医疗服务的满意度＞90%o服务流程1、 医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。2、 医院服务环境和设施舒适、温馨，标识规范、清楚，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本标准》要求。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。3、 入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。4、 简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间V10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间V4小时；超声检查自检查开始到出具结果时间＜30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果＜30分钟；急诊CT检查结果＜60分钟。5、 医院制定有规范的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间＜10分钟。服务收费价格管理医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据辽宁省医疗收费标准严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价,为出院患者提供住院总费用明细清单。医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。3、 医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。4、 严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策，零售价未超过物价部门规定价格。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度＞90%服务安全（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。（二）医院制定了重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100%o（三） 医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。（四） 医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。诊疗效果诊疗指标1、 入出院诊断符合率：2010年96%,2011年97.6%2、 手术前后诊断符合率2010年99.6%,2011年98.7%%3、 CT检查阳性率：2010年64%,2011年64.7%5、 大型X光机检查阳性率：2010年58.46%,2011年54.66%6、 麻醉死亡率：2010年至2011年0%药剂和护理指标1、处方合格率：＞95%2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：＞90%3、 基础护理合格率：2010年99%,2011年98%4、 特、一级护理合格率：2010年90%,2011年91%5、 急救物品完好率：100%6、 常规器械消毒无菌合格率：100%效率指标1、 平均住院0:2010年21.37天,2011年（20.16）2、 择期手术前等待时间3天3、 病床使用率：2010年（118%）%,2011年（98%）4、 医院病床周转次数：2010年18.6次/年,2011年18.96次/年5、 甲级病案率：95%,无丙级病历技术水平临床诊疗其中医院的骨科专业能开展如下技术项目：1、 创伤骨科：可完成二级医院一般科室项目：各种创伤骨折的急救与处理；截肢（指、趾）术；关节脱位手法复位术，二级医院重点科室项目：严重创伤全身合并综合征的处理。2、 脊柱科：二级医院重点专科项目：脊柱结核病灶清除术；颈胸腰椎间盘脱出、髓核摘除术；胸腰椎管狭窄减压术；胸腰段骨折A-F钉内固定术;；三级医院一般科室项目：创伤性截瘫的手术治疗，三级医院重点科室项目：腰椎滑脱症椎弓根钉复位、植骨融合术；脊柱侧弯矫形术；外伤性环枢关节脱位、钛缆内固定、植骨融合术。3、 手外科：可完成二级医院重点专科项目：断肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技术，食指拇化技术。手部各种创伤、复杂伤的治疗、手部骨折、骨关节、肌腱、血管、神经损伤的治疗；手部畸形的治疗，多指、并指、缺指先天发育不良、先天束带综合征的诊治、手部筋膜挛缩症的治疗，三级医院一般科室项目：断肢（指、趾）再植。4、 关节科：可完成二级医院一-般科室项目：关节融合术；二级医院重点科室：.膝关节半月板摘除术；膝关节游离体摘除术，三级医院一般科室项目：全关节人工关节置换术；先天生髄脱位的治疗与手术，三级医院重点科室项目：全关节人工关节置换术。5、 骨肿瘤科：可完成二级医院一般科室项目：四肢骨软骨瘤切除术；简单四肢软组织囊肿、肿瘤摘除术，二级医院重点科室项目：四肢良性骨肿瘤刮除植骨术。6、 骨内科：以中西医结合的方式，利用针灸、按摩、穴位疗法、电疗、牵引、中药熏洗等方法，治疗肩周炎、颈肩腰腿痛、痛风、各种关节炎、强直性脊柱炎等疾病的非手术治疗。其中颈肩腰腿痛专科是集传统中医与现代医技为一体，突出中医专科特色，采用针刺、灸疗、刺络、拔罐、推拿、整脊、牵引、穴注、针刀、膏贴等治法，经过十几年的发展，已经总结出一套完善的治疗方案，治疗各种原因引起的颈肩腰腿痛。尤其擅长治疗颈椎病，腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、骨质疏松症、骨性关节炎、肩周炎、网球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治疗效果明显，治愈率咼°重症监护1、能独立完成：(1)心肺复苏术；(2)人工气道建立与管理；(3)机械通气基本技术。2、 对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症。3、 对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。4、 能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。5、 能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置DIC；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床镇静与镇痛治疗临床检验能部分完成三级医院下列项目：（1） 能满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目，实验手段有一定的先进性。（2） 临床各种细菌标本的培养、分离及鉴定要求到属，部分要到种，实验手段具有一定先进性。（3） 开展满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。能完成二级医院下列项目：（1） 能进行血常规及其它检查，如嗜酸性细胞直接计数，红细胞比积，网织红细胞计数及异常红细胞检查等，实验手段具有一定先进性。（2） 能进行出血性疾病、溶血性疾病的检验，实验手段具有一定先进性。（3） 能进行骨髓细胞的检验。（4） 能进行除尿常规外的部分尿化学检验（5） 能进行粪便常规外的检查，如潜血、浓缩法查虫卵等检验。（6） 能进行体液常规检查，如脑脊液、浆膜腔积液、精液、前列腺液、痰、阴道分泌物等。（7） 开展临床生化检查，包括蛋白质、糖、酯类、无机离子、酶、肝功能等方面。（8） 开展临床免疫学的检验，包括免疫球蛋白、细胞免疫功能、自身抗体、肝炎病毒监测、传染病血清学检查等。（9） 能进行对细菌的分离、鉴定及对抗菌药的敏感试验。影像技术水平能开展的影像新技术有：CT高分辨薄层扫描。临床药事有临床药师工作制度及工作职责，制订了临床药师工作所需的医疗文书，药学部门与临床科室建立了有效的工作协调机制和工作制度。技术项目管理1、 开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。2、 医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：立项、论证、审批等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。3、 在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。4、 医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。5、 制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。社会公益性1、 医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务，多年来未受到相关主管部门通报批评。XXXX年4月医院神经外科病房被XX团市委评为“青年文明号”称号。2、 医院积极处理医疗争议，未发生由于医院在医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。3、 医院完成了对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率100%。4、 医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上,制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。5、 医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务100%。6、 医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施