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正本封面一：编号：滨州市建设工程安全施工费核定申请书申请人：（章）申请日期：年月日滨州市工程建设标准定额站制表一：建设工程基本情况一览表工程名称：建设单位：施工单位：工程地点：开工时间：竣工时间：工程规模：工程造价：万元合同价备案编号：结算价备案编号：安全防护、文明施工措施专项费用清单及支付计划审核书编号支付账号监理单位：安监机构：表二：项目名称单位工程量具体做法接料平台平方米人行斜道座水平网平方米密目式立网平方米安全帽个安全带条木脚手板通道棚米竹排通道棚米防护围栏米消防安全防护元楼板、屋面、阳台等临边防护米通道口防护米预留洞口防护米电梯井口防护米楼梯边防护米垂直方向交叉作业防护米高空作业防护平方米安全警示标志牌元其他元其他必要的安全措施元危险性较大工程安全措施费元合计元建设单位意见：负责人：（公章）年月日施工单位意见：负责人：（公章）年月日县（区）定额站意见：负责人：（公章）年月日市定额站意见：负责人：（公章）年月日安全施工费用申请情况一览表（二）附：提报资料滨州市建设工程安全施工费核定申请书。提交施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用及支付计划，并设立专项费用支付账号。建筑工程安全施工项目设置情况及建设单位、施工单位共同确认的具体做法签证。该工程工程定额测定费收缴发票原件及复印件。该工程建设施工合同、施工图纸及有关图纸变更。该工程合同价备案证书。《建筑工程安全评价报告》填表说明填表一律用钢笔或碳素笔填写，不能有涂改痕迹。填写数量靠左顶格用大写填写，小数

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