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上海市中小学心理健康教育示范校评估申报表 上海市教育评估院制上海市教育委员会监制本单位自愿申报"上海市中小学心理健康教育示范校"评估，并对以下事项作出郑重承诺：1.《评估申报表》中所填写的各项内容和所提供的所有附件材料均真实准确；2.仔细阅读有关评估文件，并实事求是地完成自评自查工3.在接受评估过程中，积极配合评估专家与评估工作人员，为其提供必要的便利条件。4.评估期间，不向评估专家赠送礼品、礼金及有价证券等。学校(盖章):学校全称地址邮编学校性质学校规模班级数学生数学校是否是寄宿制学校校长职称任职年限心理健康教育分管校长电话(手机)专职心理辅导教师任职年限资格证书²兼职心理辅导教师有/无人数/获资质人数心理辅导活动课时及安排(每学期总课时)学校心理健康教育组织架构图和领导机制：学校在心理健康教育示范校建设中已获得的相关奖励或荣誉序号获奖名称及等级获奖单位或个人授奖机构授奖时间请注明是否为上海市中小学心理辅导协会的心理健康教育示范校。表二、学校现行规划中的心理健康教育内容举措等)注：可续页。序号课程名称授课对象课时教师主要特色类型课题名称项目来源立项时间负责人研究成果立项课题参与课题注：4品牌项目是指学校依据校情和学生实际需求，自主研发探索，形成具有学校特色的心理健康教育模式或经验，并在实践中取得较好的成效，对其他学校具有示范和启示作用。表六、学校自评及区县评分一级指标三级指标学校自评区县评分区县评分说明目标规划3规划333333保障条件5C6心理辅导室(中心)533▲C8人员配备5C9培训与督导5C10心理辅导活动课533353C16危机干预宣传教育4和建议)专家签

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