餐饮服务许可证申请书 (餐饮企业)空白表示范本

PAGE《餐饮服务许可证》申请书（餐饮企业）示范本单位名称（字号）：（公章）法定代表人（负责人或业主）：单位地址：基本情况（填表前请详细阅读填表说明）单位名称（字号）经营地址经济性质法定代表人（负责人或业主）家庭住址居民身份证号经营场所使用面积就餐座位数（食堂供餐人数）职工人数应体检人数竣工验收认可书号原许可证号申请许可项目：类型：EQ\o\ac(□,√)特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐馆；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他备注：申报材料EQ\o\ac(□,√)1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；EQ\o\ac(□,√)2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；EQ\o\ac(□,√)3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；EQ\o\ac(□,√)4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；EQ\o\ac(□,√)5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证、租赁协议等）；EQ\o\ac(□,√)6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；EQ\o\ac(□,√)7.保证食品安全的规章制度；□8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；□9.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；□10.不属于被限定人员的说明资料；□11.委托代理人的身份证复印件及委托书；□12.其他资料；餐饮服务许可证申请审查附件表1、餐饮服务场所建筑配置功能分间层次间数M2地面材料墙面材料顶面材料检查结果食品处理场所烹调切配原料处理餐具洗消冷菜间点心制作食品库房就餐场所辅助场所更衣室2、主要卫生设施项目设施名称、数量检查结果防蝇、防尘设施炉灶防油烟设施冷藏（冻）容器公共餐具洗刷消毒保洁工作衣帽（套/人）废弃物处理3、卫生环境25米内污染源水源（以上由申请人填写）审查人：4、餐饮服务场所布局及周围环境图示北∧1：比例5、卫生管理制度6、食品安全管理组织名称（从业10人及以上单位建立，10人以下设专兼职卫生管理人员）管理职务姓名性别年龄文化程度职务职称从业（年）联系电话申请人：（章）年月日申请人承诺本申请书填写的内容及所附资料真实、完整、申请人对材料的真实性负责。如有不实之处，我愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人或业主）签名：年月日监督审查意见许可类别：备注：审查意见：经办人签名：科室负责人签名：年月日发证机关审批意见审批意见：签名：年月日餐饮服务许可证发证等级许可类别：备注：许可证号：浙餐证字号有效期：年月日至年月日至发证人签名：（发证机关章）发证日期：年月日领证人签名：领证日期：年月日

填表说明本申请由申请人如实填写后，和其他申请材料一并交行政服务中心。须用钢笔（签字笔）或毛笔填写，不得使用铅笔或圆珠笔；要求字迹清楚，无涂改现象；在可能出现的空格处以“无”字填写，不得空项。“单位名称（字号）”应填写经工商部门出具（非工商企业的由相关部门出具）的企业（字号）证明的全称。经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面