江西省青年科学家(井冈之星)培养对象申请书

PAGEPAGE2附件：（样表：此表仅供试填报使用，不做正式申报使用，正式申报须通过系统申报，申报成功后打印有水印的申请书作为申报材料）申报学科受理编号立项编号计划类别科技能力与环境建设计划申报类别江西省青年科学家（井冈之星）培养对象主管处室省科技厅发展计划处江西省青年科学家（井冈之星）培养对象申请书申请人：学科领域：申请单位：推荐单位：填报日期：江西省科学技术厅制

填表须知1、此表仅适用江西省青年科学家（井冈之星）培养对象计划的申报。2、填写前请仔细阅读《江西省青年科学家（井冈之星）培养对象计划管理办法（试行）》和当年申报的通知。3、填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。4、如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。5、所填内容须经所在单位核实。6、申请书采用A4纸，于左侧装订。7、上报的申请书一式五份，凡申请书中所要求的各种证明材料（学位、职称证书，外语水平、进修培训、政府特殊津贴、百千万人才工程人选、专利、论文、获奖情况等证明，在研项目的批复证件及合同书，已完成项目的鉴定、验收或结题证书、申报前一年已鉴定成果及企业技术创新〈技术改造、技术发明〉产生的经济社会效益等）必须提供原件，由各设区市科技局、省直有关单位、南昌高新技术开发区管委会主管部门负责审查后退还，且一律不办理后补证明材料手续。注：证明材料多者单独装订成册，一式三份。申请人基本情况姓名性别出生日期民族文化程度学位技术职称毕业学校毕业时间工作单位外语语种通讯地址外语水平邮政编码办公电话家庭电话手机从事专业（二级学科）主要业绩（500字以内）教育经历（从大专或大学填起，包括国内外教育和培训经历）起止年月学校专业主要专业工作经历（含国外研究工作经历）起止年月工作单位职务职称国内外学术团体任职情况起止年月学术团体名称职务近3年获政府奖励情况年度奖励种类获奖项目名称等次排名近3年发表的主要著作、论文、专利、重要技术报告及评价、被引用情况（前2位有效，专利除外）序号著作、论文、专利、重要技术报告名称刊物名称及期号或会议名称及召开时间地点或专利批号及时间与授权单位影响因子引用次数排名近3年承担的项目情况序号计划类别项目、课题名称起止年月本人排名在研或完成情况（完成需注明鉴定验收及项目成果水平）申报前一年已鉴定的科技成果产生的经济社会效益情况（万元）序号成果名称组织鉴定单位鉴定日期本人名次利润税收申报前一年在企业技术创新（技术改造、技术发明＜未鉴定成果＞）产生的经济社会效益情况（万元）序号技术创新的主要内容利润税收获政府特殊津贴（或百千万人才工程人选）情况序号名称获津贴（人选）时间国家、省或市级获津贴（人选）原因获批准后在研究方面拟开展的主要内容、解决的关键技术难题、创新性、人才培养、学科建设及研修深造、学术交流情况等（要有量化指标，限1500字）申请人承诺：我保证申请书内容的真实性。如果获得青年科学家培养对象计划资助，我将严格执行江西省青年科学家（井冈之星）培养对象计划管理办法（试行），切实保证工作时间，认真开展工作，及时报送有关材料。若填报内容失实和违反规定，本人将承担全部责任。签字：年月日申请人所在单位行政领导意见（包括申请人的政治素质、思想品德、职业道德、工作能力、培养前途等）：单位盖章：单位负责人签字：年月日申请人所在单位主管（推荐）部门审查意见：推荐单位盖章：推荐单位负责人签字：年月日附件材料清单（根据下拉菜单填报）附件材料名称数量□1.学位证书□2.职称证书□3.外语水平证明□4.进修培训证明□5.专利证书□6.政府特殊津贴证明□7.百千万人才工程人选证明□8.论文、论著□9.在研项目批复件及合同书□10.成果鉴定、验收或结题证书