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文档简介

申请单位单位地址经济性质经营面积法定代表人或负责人联系方式身份证号码体检人数申请受理日期申请许可项目申请性质1、新办2、变更3、延续原许可证号资料审查接收资料日期：年月日资料审查结果：1、齐全2、不齐全（限于年月日前补正）资料补证情况：1、齐全2、不齐全（不予行政许可）接受人签字：审核人签字：申请人签字：年月日年月日告知内容申报材料请详见《卫生行政许可项目服务告知单》申请人领取告知单签字：年月日现场审验内容初次现场审验结果：1、合格2、不合格（限于年月日前改进完善）审验人员签字：申请人签字：年月日年月日二次现场审验结果：1、合格2、不合格（不予行政许可）审验人员签字：申请人签字：年月日年月日审验负责人意见拟同意准予许可2、拟不同意准予许可审验负责人签字：年月日行政审批意见1、准予行政许可2、不予行政许可负责人签字：年月日行政许可存档资料目录法定代表人或负责人身份证明复印件；从业人员健康培训合格证复印件；卫生指标检测结果报告单；生产经营场所平面图；生产工艺流程图及产品配方（可选）；自身卫生组织、制度；行政许可申请材料接收凭证；申请材料补正通知书；行政许可申请受理（不予受理）决定书；行政许可申请不予受理决定书；准予（不予）行政许可决定书；准予（不予）变更行政许可决定书；准予（不予）延续行政许可决定书；撤销行政许可决定书；房照复印件；许可信息发证日期：年月日许可证编号：吉长卫220623字【】第号有限期限：年月日至年月日中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书申请单位

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