提升病历内涵质量专项行动计划

XXX提升病历内涵质量

项行动计划2022主要内容提升病历内涵质量专项行动工作安排单病种病历质量检查工作介绍住院病案附页填写原则与质控要点第一部分背景简

介背景简介背景简介目标值：2022年提高主要诊断编码正确率达到75%背景简介背景简介背景简介《提升病历内涵质量专项行动计划（2022-2024年）》实

施

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标第二部分专项行动·国家计划行动目标提高医疗机构和医务人员对病历内涵质量的重视程度完善医疗机构内院、科两级病历质控体系建立常态化病历质控机制，规范医护人员书写病历行为加强病历质量控制信息化建设，全面提升病历内涵质量行动对象各级各类医疗机构重点是二级以上医院重点任务提高病历内涵质量重要性认识提高认识健全病历质量管理体系和机制健全机制聚焦重点环节保障改进成效抓重点保成效重点任务一．提高病历内涵质量的重要性的认识重点任务二．建立健全病历质量管理体系和机制完善院科两级病案质量管理组织体系细化工作措施，压实工作责任充分利用信息化手段开展质控加强病历书写培训，提升医务人员能力重点任务二．建立健全病历质量管理体系和机制（一）完善院科两级病案质量管理组织体系医院层面成立由医务、病案、临床、护理等部门组成的专项工作小组，负责病案质量管理。科室层面在科主任的领导下，由科室质控员负责本科室病历质量管理工作，定期开展病历质控工作。重点任务二．建立健全病历质量管理体系和机制（二）细化工作措施，压实工作责任医院层面专项工作小组每月至少从每个临床科室抽取不少于3份病历进行分析、点评、指导；每月至少召开1次专题会议，对本机构病历质量情况进行分析、研判，并将相关情况通报全院。同时，根据实际情况设立病历书写质量激励约束机制，充分调动医务人员的积极性。科室层面各临床科室科主任每月至少组织召开2次专题会议，对科室病历质量进行分析、点评、指导。重点任务二．建立健全病历质量管理体系和机制（三）充分利用信息化手段开展质控建立健全电子病历的建立、记录、修改、存储、传输、质控、安全等管理制度，鼓励推行病历无纸化。通过流程监管、时限判别、完整度核查等方法，以信息化手段做好病历质量检查、评估与反馈，确保病历质量。重点任务二．建立健全病历质量管理体系和机制（四）加强病历书写培训，提升医务人员能力将病历书写作为医疗机构“三基”培训、住院医师规范化培训、专科医师规范化培训中的重要内容，并在培训考核工作中进行重点考核。重点任务三．聚焦重点环节，保障改进成效着力提升首次病程记录和首次上级医师查房记录质量重点加强关键诊疗措施相关记录质量控制集中力量解决常见问题，开展针对性改进重点任务三．聚焦重点环节，保障改进成效（一）着力提升首次病程记录和首次上级医师查房记录质量首次病程记录和首次上级医师查房记录是反映首诊医师和上级医师对患者进行全面评估、分析患者病情、拟定诊疗方案情况的记录，从及时性、完整性、规范性、逻辑性等方面重点提升病例特点、诊断依据、鉴别诊断、检查治疗计划等反映医师诊疗思维和计划内容的质量。重点任务三．聚焦重点环节，保障改进成效（二）重点加强关键诊疗措施相关记录质量控制重点关注手术、操作、创伤性检查、抢救、肿瘤放化疗、危急值及其相关处理、使用血液制品或限制级抗菌药物等记录情况，保障相关病程记录能够反映选择这些治疗的依据和治疗效果、病情变化。同时，对手术记录、抢救记录、知情同意书等特殊记录加强管理，保障其及时性、规范性、完整性、准确性。重点任务一级指标 指标序号 二级指标 指标类型诊疗行为记录符合率指标十一

抗菌药物使用记录符合率

过程指标指标十二

恶性肿瘤化学治疗记录符合率

过程指标指标十三

恶性肿瘤放射治疗记录符合率

过程指标指标十四

手术相关记录完整率

过程指标指标十五

植入物相关记录符合率

过程指标指标十六

临床用血相关记录符合率

过程指标指标十七

医师查房记录完整率

过程指标指标十八

患者抢救记录及时完成率

过程指标关

键

诊

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措

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关

记

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量

控

制

指

标重点任务三．聚焦重点环节，保障改进成效（三）集中力量解决常见问题，开展针对性改进在合理使用各种病历记录模板提高工作效率的基础上，针对电子病历中存在的不合理复制、不合理导入等机械性复制粘贴问题开展改进工作。同时，强化住院病案首页质控工作，使用统一的疾病分类编码和手术操作分类编码对病案首页数据进行标化，确保病案首页数据与病历书写表达的一致性和准确性。一级指标 指标序号二级指标指标类型指标二十一主要诊断填写正确率结果指标指标二十二主要诊断编码正确率结果指标病历归档指标二十三主要手术填写正确率结果指标指标二十四主要手术编码正确率结果指标指标二十五不合理复制病历发生率结果指标质量指标重点任务集中力量解决常见问题，开展针对性改进工作安排·国家01PART0NE宣传动员阶段（2022年7月-9月）各级病案质控中心和医疗机构开展工作宣贯，

召开“

提升病历内涵质量”

专项活动动员大会，

使广大医务人员充分认识提升病历内涵质量的重要意义，

为专项行动的落实营造良好氛围。02PARTTWO工作落实阶段（2022年10月-2024年12月）医疗机构结合实际情况开展病历内涵质量改进工作，逐步健全和优化病历质量管理工作体系和机制，实现病历内涵质量持续改进。各级病案质控中心和行业学协会组织开展交叉互学、优秀病历评选等工作，进一步调动医务人员和医疗机构的积极性。03PARTTHREE工作总结阶段（2025年1月-6月）国家病案管理专业质控中心组织开展全国病历质量抽查，总结工作成效，从病案、机构、质控组织等不同维度收集先进典型，组织宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究进一步建立健全病历内涵质量的长效机制。工作要求·国家高度重视做好组织落实各级病案质控中心：要切实履行职责，将此工作纳入年度重点工作；医疗机构：要将专项行动作为医疗质量管理的重点工作。充分开展交流学习树立先进典型各级病案质控中心：要组织开展辖区内病历内涵质量表现突出的集体和个人的遴选工作，及时总结并推广好经验、好做法。医疗机构：要在院内发掘和树立提高病历内涵质量的先进科室和先进个人。抓住工作契机，健全病历质量管理长效机制各级病案质控中心：要围绕病案管理专业质控指标，加强病历书写基础质量、环节质量和终末质量管理，逐步实现对各级各类医疗机构质控工作全覆盖，形成长效常态管理。医疗机构：要将专项行动转变为常态化工作，为本机构病历内涵质量的长期持续提升奠定基础。第三部分专项行动·湖北计划工作机制省级质控中心督导地方质控中心组织各级医疗机构参与省卫生健康委领导工作安排·20222022年8月动员培训2022年8-9月医疗机构自查2022年9-10月2022年11月地市州 湖北省病历质控中心 病历质控中心巡查 督导医疗机构自查（8月—9月）各医疗机构认真学习并组织实施《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》《病案管理专业医疗质量控制指标》《住院病案首页数据填写质量规范》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，积极开展院、科两级病历质量检查，完善病历质量监控体系，规范病历书写行为，提高病历内涵质量和信息化管理水平抽查率不低于出院病历的5%，并于2022年9月15日前将自查情况及总结上报至省病历质控中心，以后每月15日前上报本月检查情况及结果。工作任务地市州病历质控中心（9月—10月）在省级卫生健康行政部门领导和省病历质控中心指导下，按照提升病历内涵质量专项行动计划，以及病历质量和首页数据质量相关要求，组织开展本辖区内医疗机构病历质量检查工作。检查范围：覆盖辖区内二级以上医疗机构，包括民营医院。检查频次：每年检查两次，上半年一次、下半年一次。检查数量：每家医院抽查20份病历。抽取规则：由国家病案质控中心按手术科室、非手术科室各10份，统一抽取病案号。工作任务第四部分单病种病历质量检查工作背景简介背景简介三级医院评审标准(2020

年版)实施细则重点监测51个单病种（术种）质量控制标准。单病种质量管理是国际上通用的医疗质量管理方式，通过收集、分析病种诊疗全过程的核心信息，进行纵向和横向比较，有助于规范医务人员的行为，提高医疗质量同质化程度。医疗机构应当根据国家层面的单病种管理指标信息，建立本院的单病种质量管理指标，促进医疗质量的精细化管理。序号单病种名称单病种提取条件疾病分类代码国家临床版2.0代码（主要诊断）手术操作分类代码国家临床版3.0代码（主要手术）9脑梗死（首次住院）I63.0至I63.918社区获得性肺炎（成人，首次入院）年龄≥18岁J13\J14\J15\J16\J1819社区获得性肺炎（儿童，首次入院）2岁≤年龄＜18岁J13\J14\J15\J16\J1826剖宫产74.0\74.1\74.2\74.4\74.99（二）社区获得性肺炎（成人，首次入院）：期内病案首页中的“出院主要诊断编码”字段（C03C）的疾病分类代码国家临床版2.0的ICD-10编码前三位为“J13”或“J14”或“J15”或“J16”或“J18”的患者。上述肺炎患者的病案首页中的“出院主要诊断入院病情”字段（C05C）不包含“无”（代码4）的患者。上述社区获得性肺炎患者的病案首页中的“年龄（岁）”字段（A14）填报的数值“大于等于18”的患者。2022年配合三级医院评审探索开展单病种数据质控（脑梗塞、社区获得性肺炎、剖宫产）主要编码疾病名称J15.902社区获得性肺炎，非重症J15.903社区获得性肺炎，重症J18.000x001喘息性支气管肺炎J18.000x002毛细管支气管性肺炎J18.200坠积性肺炎J18.800x002节段性肺炎J18.800x003阻塞性肺炎J18.800x004中毒性肺炎J18.800x006中叶性肺炎J18.800x011医院获得性肺炎J18.800x012免疫抑制宿主性肺炎J18.801肺泡性肺炎J18.900肺炎J18.901非典型性肺炎J18.902迁延性肺炎J18.903重症肺炎53个条目诊断背景简介序号时间工作内容17月31日召开各省质控中心会议，布置相关工作。28月2日8月2日中午12点前报送省级督导检查专家名单38月4日医院病历上传8月2-3日上传病历，截止时间为8月4日晚48月5日-8月11日各省质控中心检查并上传检查结果。58月12日-8月18日国家质控中心核查各省检查结果。68月19日-8月20日完成核查