海南医学院外科乳腺疾病教案

海南医学院教案首页课程名称外科学授课题目乳腺疾病breastdiseases授课对象装装订线时间分派共80分钟解剖及生理4分钟乳腺的检查办法8分钟急性乳腺炎病因、发病机制8分钟急性乳腺炎的治疗4分钟乳腺癌的发病因素及影响因素8分钟乳腺癌的临床病理分型及转移途径10分钟乳腺癌的临床体现及重要体征：10分钟乳腺癌的诊疗及鉴别诊疗8分钟乳腺癌的手术治疗8分钟乳腺癌的综合性治疗及进展12分钟学时目的1、理解急性乳腺炎病因、发病机制。2、掌握急性乳腺炎的治疗。3、掌握乳腺癌的临床病理分型及转移途径。4、熟悉乳腺癌的发病因素及影响因素、手术治疗5、掌握乳腺癌的诊疗及鉴别诊疗。授课重点乳腺癌的临床体现、诊疗及鉴别诊疗授课难点乳腺癌的临床体现授课形式大班授课授课办法讲授法参考文献1、外科学（第七版）吴在德主编，人民卫生出版社出版2、黄家驷外科学（第六版）裘法祖主编，人民卫生出版社出版思考题乳腺癌肝转移的途径是什么教研室主任及课程负责人签字教研室主任（签字）课程负责人（签字）年月日年月日基本内容注解（进展、辅助手段）乳腺疾病解剖生理概要成年女性乳房系为一对称性的半球形性征器官，位于胸廓前第二至第六肋间水平的浅筋膜浅层与深层之间。乳腺是汗腺组织的一种类型内达胸骨旁，外至腋前线，外上方呈角状伸向腋窝的腺体组织称为Spence氏腋尾区；在外科作乳癌根治切除时有重要意义，手术时的解剖境界必须涉及上述范畴。乳房中央前方突起为乳头，其周边色素从容区为乳晕。每个乳腺含有15～20个呈轮辐状排列的腺叶、腺小叶，后者又由诸多腺泡构成；腺叶之间，腺叶与腺泡之间都有结缔组织间隔。腺叶间上连皮肤与浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层的纤维束称为Cooper氏韧带，亦称为乳腺悬韧带，使乳腺保持一定的活动度，各腺小叶内与腺泡相通的乳管，向乳头方向聚集形成腺叶乳管，逐步增大形成壶腹，再分成6～8个开口于乳头表面；大乳管形成壶腹的膨大处，是导管内乳头状癌的好发部位。乳管内衬有上皮细胞，其基底层（生发层）明显增生时，可形成不同的病变，如囊性增生病和导管癌等。乳房的淋巴网甚为丰富，其①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再引流入锁骨下淋巴结；②乳房上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；③一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（重要在第二、三肋间，沿胸廓动、静脉分布），继而引流至锁骨上淋巴结；④经两侧乳房间皮下的某些交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向对侧；⑤乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏。乳房的静脉与淋巴管伴行，在乳腺癌的血行转移中有重要意义。乳房的静脉分深、浅两组。浅组静脉分横行和纵行两类。横行静脉向胸骨旁穿过胸肌，汇入内乳静脉；纵行静脉向锁骨上窝走行注入颈下部浅静脉，尔后汇入颈前静脉。深组静脉分为三条径路：①经内乳静脉的穿支注入同侧无名静脉，是乳癌经血行肺转移的一条重要途径②直接注入肋间静脉，再经肋间静脉与椎静脉的交通支，引入奇静脉、上腔静脉，此为乳癌经血行转移至脊柱、骨盆、颅骨等的途径；③直接汇入腋静脉，尔后进入锁骨下静脉及无名静脉，此为乳癌血行肺转移的又一途径。乳房的检查乳腺的普通检查分为病史采集和临床检诊两部分；后者涉及视诊和扪诊。临检时应在光线明亮处，嘱病人坐位端正，解开上衣，双臂下垂，使双侧乳房充足显露，方便对比观察。（一）病史采集：患者的年纪、经产状况、哺育史、绝经史和家族史等；应特别注意询问乳腺有无肿物或肿块以及与否疼痛、病程长短、乳腺的肿胀和沉重感、外伤史、月经期间大小的变化状况，以及既往有无相似状况等应特别注意询问乳腺有无肿物或肿块以及与否疼痛、病程长短、乳腺的肿胀和沉重感、外伤史、月经期间大小的变化状况，以及既往有无相似状况等患者用借助图片解说借助图片解说基本内容注解（进展、辅助手段）药史中，特别应注意激素的使用状况；涉及避孕药的服用，应具体理解用药时间的长短、药品名称、剂量和使用办法，以及末次检查乳腺的日期。（二）临床检查1．视诊：（1）外形观察：双侧乳房的大小、位置和外形普通应是对称的；有无局限性隆起或凹陷，皱褶状况；单侧乳房浅表静脉扩张，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。（2）乳头：正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。如乳头上方有癌肿，则被上牵而显示双侧乳头高低不一，若癌肿位于乳头深部，则乳头被牵而内陷。乳头内陷亦可因发育不良而发生的先生性缺点，但短期内乳头内陷则需高度警惕。初产妇哺乳期间可因婴儿的吸吮或咬破而出现乳头糜烂和破裂，但非哺乳期妇女乳头糜烂脱屑，乳晕周边湿疹，则可能是湿疹样癌，即Paget氏病的体现。（3）乳房皮肤：皮肤有否红、肿、热、痛？乳房皮肤红肿，应首先考虑乳房的化脓性炎症，但范畴广泛的皮肤发红。充血水肿应警惕与否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引发癌性栓塞，可造成淋巴水肿而使乳房皮肤呈现“桔皮样”变化。2.扪诊：触诊时医生坐在患者侧方，或嘱患者平卧，肩下垫一小枕。扪查乳房内侧半时嘱患者举臂，扪查外侧半时嘱患者上臂下垂身旁对的的触诊手法是以手掌在乳房上依内上、外上（涉及尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）循序轻轻扪按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。（1）乳房肿块：前胸部的肿块与否来源于乳房，应首先注意鉴别。来自前胸壁的肿块（如肋软骨炎、肋骨肿瘤、胸壁结核等）在推移乳房时，肿块不会因乳房位置的变动而移动。当扪到明确的乳房肿块时，应注意其大小、位置、数目、质地、有否压痛、外形与否整洁、边沿与否清晰、表面与否光滑、与周边组织如皮肤、胸大肌、前锯肌等与否粘连等状况。（2）腋窝淋巴结：除了急、慢性炎症外，普通乳腺良性病变不会引发腋窝淋巴结肿大。检查腋窝淋巴结群时，医生面对病人，以右手扪查患者左腋，以左手扪查患者右腋。先嘱患者举起检查侧上肢，检查者手伸入腋窝至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌侧面对着患者胸壁，再让病人放下上肢，搁置在检查者的前臂上，依次扪查腋顶、腋前壁、腋后壁、背阔肌前内侧。锁骨下及锁骨上有无肿大的淋巴结。查毕患侧，还应核对侧。扪到肿大的淋巴结时，要注意其位置、数目、大小、质地、触痛和移动度。二、特殊检查（一）物理影像学检查1．X线检查：惯用的办法有钼靶X线摄影、干板摄影、计算机体层扫描（CT）等。（1）钼靶X线摄影和干（硒）板静电摄影（2）计算机体层扫描（CT）（3）乳腺导管造影配合图片理解乳腺的检查办法基本内容注解（进展、辅助手段）2．超声检查3．热图检查（1）液晶热图（2）红外线热图4．近红外线乳腺扫描检查（二）细胞病理学检查1．乳头溢液检查：乳头溢液大多为病理性的鲜红色血性溢液多见于导管内乳头状瘤，少数见于乳管内癌；棕褐色溢液提示血液曾经被阻于乳管内未及时排出，多见于有乳管阻塞的导管内乳头状瘤或因上皮增生而有乳头状体形成的乳房囊性增生病。黄色或草绿色溢液常是乳房囊性增生的体现，偶然也见于乳癌。2．针吸细胞学和活组织切片检查：消毒后的乳腺肿块表面皮肤直接穿刺入肿块内，回拉针栓，造成负压，向不同方向旋转多次，保持负压状况下快速出针；将抽出物立刻除片染色，显微镜下观察寻找瘤细胞。急性乳腺炎

概述：急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，发病常在产后3～4周。一、病因（一）乳汁淤积：此为发病的重要因素，淤积的乳汁为细菌的生长繁殖提供了有利条件。（二）细菌侵入：乳头破裂，乳晕周边皮肤糜烂致使细胞沿淋巴管侵入，这是感染的重要途径婴儿口腔感染，吸乳或含乳头睡眠，致使细菌直接进入乳管也是感染的途径之一，致病菌以金黄色葡萄球菌为主。二、临床体现：早期患者乳房肿胀疼痛；患处出现压痛性硬块，表面皮肤红热；同时可出现发热等全身症状。炎症继续发展，则上述症状加重，此时，疼痛呈搏动性，患者可有寒战、高热、脉搏加紧等。患侧腋窝淋巴结常肿大，并有压痛。白细胞计数明显增高及核左移。炎症肿块常在数日内软化形成脓肿，表浅的脓肿可触及波动，深部的脓肿需穿刺才干拟定。乳房脓肿能够是单房性的，也可因未及时引流而扩展为多房性的；或自外穿破皮肤，或脓肿破溃入乳管形成乳头溢脓；同一乳房也可同时存在组织中，形成乳房后脓肿。严重急性乳房炎可造成乳房组织大块坏死，甚至并发败血症。三、治疗：急性乳房炎在未形成脓肿期的治疗，涉及：（一）患侧乳房暂停哺乳，以免影响婴儿健康；同时采用方法促使乳汁畅通排出（如用吸乳器吸出乳汁等），去除乳汁淤积因素。（二）局部理疗、热敷，有助于炎症早期消散；水肿明显者可用25％的硫酸镁湿热敷。（三）局部封闭：可采用含有100万单位青霉素的生理盐水20毫升在炎性肿块周边封闭，必要时可每4～6小时重复注射一次，亦可采用0．5％的普配合图片通过图片及多媒体理解急性乳腺炎的病因及临床体现。基本内容注解（进展、辅助手段）鲁卡因溶液60～80毫升在乳房周边和乳房后作封闭；可促使早期炎症消散。（四）全身抗感染：应用磺胺类药品或抗生素。（五）中医药治疗：以舒肝清热、化滞通乳为主可用蒲公英、野菊花等清热解毒类药品。急性乳房炎脓肿形成期，治疗要则是及时切开引流，排出积脓。切开引流应注意以下要点：（1）为避免手术损伤乳管而形成乳瘘，切口应按轮辐方向作放射状切开，至乳晕处为止；深部脓肿或乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之；既可避免乳管损伤，亦有助于引流排脓。乳晕下脓肿，应作沿乳晕边沿的弧形切口。（2）若炎症明显而未见波动处，不应消极等待，应在压痛最明显处进行穿刺，及早发现深部脓肿。（3）脓肿切开后，应以手指进一步脓腔，轻轻分离其间的纤维间隔以利引流彻底。（4）为使引流畅通，可在探查脓腔时，找到脓腔的最低部位，别加切口作对口引流。四、防止：核心在于防治乳汁淤积，同时避免乳头损伤，并保持局部清洁。乳腺囊性增生病概述：本病又称慢性囊性乳腺病（简称乳腺病是妇女常见、多发病之一，多见于中年女性是乳腺实质的良性增生；其病理形态多样增生可发生于腺管周边病伴又大小不等的囊肿形成也可发生在腺管内而体现为上皮的乳头样增生伴乳管囊性扩张。另外，尚有一种小叶实质增生的类型。病因：本病的病因和发病机理尚不十分明了。现在多认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少，雌激素相对增多，是本病的重要因素。临床体现：突出的体现有乳房胀痛和乳内肿块（一）乳房胀痛：常见为单侧或双侧乳房胀痛或触痛。病程为2个月至数年不等，大多数患者含有周期性疼痛的特点，月经前期发生或加重，月经后减轻或消失。（二）乳房肿块：常为多发性，单侧或双侧性，以外上象限多见；且大小、质地亦常随月经呈周期性变化，月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧而不硬。诊疗：根据上述的临床体现及体征，诊疗本病并不困难。但要注意的是，少数患者（约2～3％）可发生恶变，因此，对可疑患者要注意随访观察，普通每三个月复查一次。对单侧性且病变范畴局限者，尤应提高警惕。治疗：由于对本病发生的机理和病因尚无确切理解，现在治疗上基本为对症治疗。部分病人发病后数月至1～2年后常可自行缓和，多不需治疗。症状较明显，病变范畴较广泛的病人，能够胸罩托起乳房；口服中药小金丹6～9克，每日二次，或消遥散3～9克，每日三次，或5％碘化钾5毫升每日三次，提问：乳房脓肿的解决原则？基本内容注解（进展、辅助手段）均可缓和症状。近年来类似的药品产品较多，如乳块消、乳癖消、天冬素片、平消片、囊癖灵、三苯氧胺等等，治疗效果不一对患者的随访观察中，一但发现有短期内快速生长或质地变硬的肿块，应高度怀疑其癌变可必要时行活检或患乳单纯切除，术中冰冻切片查到癌细胞者，应按乳癌解决。另外，尚有激素疗法，有人采用雄激素治疗本病，藉以克制雌激素效应，软化结节，减轻症状；但这种治疗有可能加剧人体激素间失衡，不适宜常规应用。乳房肿瘤一、乳房纤维腺瘤（一）病因：本病的发生与雌激素的过分刺激有关，故多见于20～25岁性功效旺盛期女性。妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌可使肿瘤快速生长；动物实验亦证明，大量的雌激素可诱发肿瘤生成。（二）临床体现：乳房纤维腺瘤的好发部位，以外上象限为多，且多数（约75％）为单发，少数为多发性的。特性是无痛性孤立肿块，病史叙述中多在无意中偶然发现；肿块呈园形或椭园形，直径多在1～5厘米之间，偶有巨型纤维腺瘤，直径可超出10厘米；月经周期对肿瘤大小无影响，亦无异常乳头溢液。生长速度比较缓慢。扪诊：肿块表面光滑、边界清晰、质地坚韧、与皮肤和周边组织无粘连，极易被推动，腋窝淋巴结不肿大。（三）治疗：乳房纤维腺瘤虽属良性，但亦有恶变可能，一经发现，应予手术切除。手术可在局麻下进行，于肿块表面皮肤作放射状切口；显露肿瘤后，将瘤体连同其包膜完整切除；并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。二、乳管内乳头状瘤本病多见于40～50岁女性，3／4的病例发生在大乳管近乳头的膨大部分。瘤体甚小，带蒂并有许多绒毛，血管丰富且壁薄、质脆，极易出血。临床特点是乳头血性溢液，普通为鲜红色，不易扪及肿块。病史述及多在偶然中发现内衣血迹而就医；如在乳晕区内扪到数毫米大小、质软、可被推动的肿块，轻按可从乳头排出血性溢液，则诊疗多可拟定。患乳普通无疼痛，偶可因肿瘤阻塞乳管而出现疼痛，一旦积血排出，疼痛可消失这种状况可重复出现。普通认为，乳管内乳头状瘤属良性，但6～8％的病例可发生恶变，故应早期手术治疗。手术时，可先循乳头溢血口插入细探针，尔后沿探针切开乳管，寻找肿瘤，予以切除；或可经探针注入少量美兰注射液，然后依染色所示的乳管分布范畴和方向，作腺体的楔形切除，切除病变乳管及其周边组织；年纪较大的患者，可考虑行患乳单纯切除。切除标本应送病理检查，如见有恶变应按乳癌解决。三、乳腺癌

概述：乳房的恶性肿瘤绝大多数系源于乳腺的上皮组织（乳癌），少数可源自乳房的多个非上皮组织（多个肉瘤），偶可见到混合性的癌肉瘤。乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地区性差别，以西方国家发病率为高，特别在美国，已占妇女恶性肿瘤发病率的首位，而东南亚国家的发病率较低；在我国，据统计报导，发病率仅次于宫颈癌，人群发病为23／10万；配合图片解说基本内容注解（进展、辅助手段）占全身多个恶性肿瘤的7～10％。（一）病因：同全身其它恶性肿瘤同样，乳腺癌的病因尚不能完全明了，已证明的某些发病因素亦仍存在着不少争议。多数学者认为，绝经前和绝经后雌激素是刺激发生乳腺癌的明显因素临床资料统计，乳腺癌的发病年纪多在40～60岁其中又以45～49岁（更年期）和60～64岁最多见。雌激素在乳腺癌发病中的重要作用。对雌激素的进一步研究表明，雌酮和雌二醇含有致癌作用，且以前者作用最强，雌三醇无致癌性有乳腺癌家族史的妇女其乳腺癌发病率高于无家族史者15倍之多，提示遗传因素在发病中的重要作用。据美国国家癌症研究院报导，进食高脂饮食和肥胖的妇女，乳腺癌患病率较高；妇女胸部多次接受X线透视或摄影照射易造成乳腺癌的发生。另外，某些乳房良性疾病，如乳房囊性增生病、纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤等亦与乳腺癌的发生有一定关系。（二）病理类型：乳腺癌的病理分类办法较多，现在国内多采用下列病理分型：1.非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、即乳头湿疹样癌（伴发浸润癌者，不在此列）。2.早期浸润性导管癌：涉及早期浸润性导管癌早期浸润性小叶癌。3.浸润性特殊癌：涉及乳头样癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液性癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。4.浸润性非特殊癌：涉及浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、腺癌等。5.其它罕见癌另外，从临床实际出发，比较简要，实用的办法是按肿瘤细胞的分化程度分为分化低的和分化高的两大类。1．分化低的乳癌：特点是细胞分化程度低，恶性程度高。（1）硬癌：此型最多见，约占总数的2／3。临床特点是肿块较小，质地坚硬；恶性程度高，早期即有转移。（2）髓样癌：此型较少见。切片见癌细胞较多，体积也较大，排列紧密，索、片状分布；细胞间纤维间质甚少。临床特点是肿块较大，质地较软易发生溃疡；恶性程度高，早期常有转移。（3）弥漫性癌（亦称炎性癌）：极少见。重要特点为皮肤呈明显水肿，色多暗红，肿瘤发展快速而常累及整个乳房，没有明显的局限性肿块可扪及；有时可体现为患乳皮肤干燥，弥漫性鳞屑，增厚如铠甲，故也有称铠甲癌者。此型癌多见于青年妇女，恶性程度极高，转移早并且广，往往初诊时就发现有远处转移，预后极差，多在短期内死亡。（4）粘液癌（亦称胶样癌）：极少见。肿块切面呈胶冻样半透明状；切片见癌细胞数不多，周边伴有多量粘液，临床特点是肿块生长缓慢，转移较晚。2．分化高的乳癌：特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低。（1）腺癌：较少见，来源于腺泡或小乳管，临床特点：肿块常偏大，恶性程度中档，转移较晚。借助图片解说基本内容注解（进展、辅助手段）数目增多，互相粘连成团，与皮肤或腋窝深部组织粘连而固定。如腋窝重要淋巴管被癌细胞栓塞，可出现患侧上肢淋巴水肿。胸骨旁淋巴结位置较深，普通要在手术中探查时才干拟定有无转移。晚期，锁骨上淋巴结亦肿大、变硬。少数病人可出现对侧腋窝淋巴结转移。乳癌的远处转移，至肺时，可出现胸痛、气促胸水等；椎骨转移时，出现患处剧痛甚至截瘫；肝转移时，可出现黄疸、肝肿大等。炎性乳癌并不多见，普通发生在青年妇女，特别是在妊娠期或哺乳期。此型癌发展快速，病程凶险，可在短期内快速侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞栓子。临床特性是患乳明显增大皮肤充血、发红、发热犹如急性炎症。触诊扪及整个乳房肿大发硬，无明显局限性肿块。癌细胞转移早且广，对侧乳房亦常被侵及。预后极差，病人常在发病后数月内死亡。乳头湿疹样癌极少见。恶性程度低，发展缓慢。原发病灶在乳头区的大乳管内，逐步移行至头皮肤。早期症状是乳头刺痒、灼痛；呈变性湿疹样变化，乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆有黄褐色的鳞屑样痂皮；揭掉痂皮又出现糜烂面。病变皮肤发硬，边界尚清。随病变发展，可出现乳头凹陷、破损。淋巴结转移出现很晚。（五）诊疗与鉴别诊疗：乳腺癌在乳房肿块中所占比例很大，加之不少良性肿块也有恶变的可能，故对女性乳房肿块应倍加警惕，认真检查，以防漏诊或误诊。在检诊病情的过程中，应注意把握：（1）有重要意义的病史述及；（2）肿块的性质及其与周边组织的关系；（3）有特定意义的局部或全身体征；（4）区域淋巴结的状况等。对于来源于良性病变的癌肿，临床体现和体征在早期易被掩盖或混淆，应特别注意鉴别。TNM国际分期法：它是国际抗癌协会提出的。1969年和1972年两次修订，T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）三个字母的右下角可再附加0、1、2、3、4等数字以表达其变化的程度和某一癌瘤的现在临床状况。T0：乳腺内无或未触及癌瘤。

T1：癌瘤直径≤2cm，无乳头内陷，无皮肤粘连、无胸大肌和胸壁粘连。

T2：癌瘤直径≤5cm，可有轻度的皮肤粘连和乳头内陷，但无胸大肌和胸壁粘连。

T3：癌瘤直径＞5cm，皮肤明显粘连。

T4：癌瘤直接侵犯胸壁和皮肤。

T4a：癌瘤固定于胸壁。T4b：患侧乳腺出现桔皮样水肿，溃疡或有卫星结节。

T4c：兼有T4a和T4b两种乳腺病理变化。

T4d：炎性乳癌。借助图片解说，举例提出问题：1、乳腺癌和乳腺纤维瘤如何鉴别？2、如何鉴别乳腺炎与炎性乳癌？借助图片解说基本内容注解（进展、辅助手段）N0：同侧腋窝未触及肿大淋巴结。

N1：同侧腋窝触及淋巴结，直径≤2cm。

N2：同侧腋窝淋巴结直径＞2cm，融合成块或淋巴结与周边组织粘连。N3：同侧锁骨下或锁骨上有可能触及的淋巴结；上肢水肿。

N1a：可触及淋巴结但预计没有癌转移。

N1b：可触及淋巴结并有癌转移。

N1(+)：未触及的淋巴结中已有癌转移。

N1(-)：触及到的淋巴结中无癌转移M0：无远处转移。

M1：有远处转移。

M1a：癌组织侵犯整个乳腺皮肤。

M1b：对侧腋淋巴结及对侧乳腺受累。

M1c：X线或临床证明有肝、骨、肺、胸膜转移。根据以上原则，乳癌在临床上可分成5个期。

Tis：乳腺非浸润癌。浸润癌又分为4个期Ⅰ期：

T1N0M0

T1N1aM0

T0N1bM0

T1N1bMⅡ期：

T2N0M0

T2N1aM0

T2N1bM0

Ⅲ期：T1-2N2－3M0T3－4N0－3M

Ⅳ期：T1－4N0－3M简而言之：Ⅰ期：癌肿＜2cm，无腋淋巴转移。

Ⅱ期：癌肿＜5cm，已有腋淋巴转移。

Ⅲ期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上肢有水肿者。

Ⅳ期：凡癌组织发生远距离转移者。（六）治疗：乳腺癌的治疗办法和方法较多，涉及手术、、放疗、化疗、内分泌治疗等。1．手术治疗：根治性切除乳腺癌的手术疗法已有百年历史，现在仍是乳癌治疗的重要手段，并且对早期尚无腋窝淋巴结转移的乳癌疗效最为满意，据统计，五年生存率可达成80％左右。有关乳腺癌的手术范畴近年来有许多改善，亦存在诸多的争议，现在倾向于尽量保存乳腺的小范畴手术，并视病情采用综合治疗，以期减少病人的创伤和痛苦，提高病人的生存质量。现在惯用的手术方式有乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌扩大根治术、全乳房切除以及不大于全乳房切除的部分乳房切除等方式。对于甲状腺癌的治疗，提出问题：借助图片解说基本内容注解（进展、辅助手段）1)乳腺癌根治术：手术涉及整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。有多个切口设计办法，可采用纵或横行切口，皮肤切除范畴普通距离肿瘤3cm，手术范畴上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。该术式去除腋下组、腋中组及腋上组三组淋巴结。2）乳腺癌扩大根治术：及在上述去除淋巴结基础上同时切除胸廓内动、静脉及其周边的淋巴结3）乳腺癌改良根治术：有两种术式，一种是保存胸大肌、切除胸小肌；一种是保存胸大肌及胸小肌4）全乳房切除术：手术范畴必须涉及整个乳腺，涉及腋尾部及胸大肌筋膜。5）保存乳房的乳腺癌切除术：手术涉及完整切除肿块及腋淋巴结清扫。2.化学治疗：乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要的地位。（1）单一药品治疗：现在对乳腺癌较有效的药品有环磷酰胺（CTX）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨蝶呤（MTX）、阿霉素（ADM）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、长春花碱（VLB)长春花碱酰胺（VDS）及环基亚硝脲（BCNU）等，单一药品的平都有效率约20％～30％。（2）晚期乳腺癌的联合化疗：由于联合化疗成功地用于白血病、淋巴瘤的治疗，因而对乳腺癌亦陆续开展了多药联合化疗。单一药品的有效率普通约30％，联合化疗则能够明显地提高疗效，并不增加毒性。现在惯用的化疗方案有CMFVP、CMF、CMFP等。阿霉素是单一药品中有效率最高的，现在也应用于联合化疗中，其有效率比单一应用时有提高，显效快，但与否能延长生存期尚不清晰。CMF方案环磷酰胺400mg/m2,静脉注射，第1~8天氨甲蝶呤40mg/m2，静脉注射，第1，8天氟尿嘧啶400mg/m2，静脉注射，第1，8天以上每4周为一疗程，共用6疗程。CAF或CEE方案环磷酰胺400mg/m2，第1、8天阿霉素40mg/m2，第1天（或表柔比星60mg/m2，第1天）氟尿嘧啶400mg/m2，第1、8天每4周重复一次，共用6个疗程。（三）内分泌药品治疗：抗雌激素药品近年来内分泌治疗的一种重要进展就是非甾激素的抗雌激素类药品的发展，如氯美酚、苯甲啶三苯氧胺。三苯氧胺的构造式与雌激素相似，其作用机制是与雌二醇在靶器官内争夺雌激素受体，减少胞内雌激素受体的含量，从而阻断雌激素进入癌细胞，也阻断了核内雌激素生成基因的转录，延缓细胞分裂，避免雌激素受体的再合成。配合图片解说基本内容注解（进展、辅助手段）三苯氧胺的用量为第天20-80mg，但增加量并不一定能提高疗效，不良反映有恶心、呕吐、发热、外阴瘙痒、阴道流血等，偶有脱发、白细胞减少，少数病例可引发卵巢囊肿、肝功效障碍以及增加子宫内膜癌发生的机会。（四）放射治疗：乳腺癌应用放射线治疗已有1的历史，但在早年，仅作为术后补充治疗或晚期、复发病例的姑息治疗。直至1941年Mcwhirter首先用单纯乳房切除加放疗来替代根治术，使放疗在乳腺癌的治疗中跨进了一步。指征以下：①病理报告有腋中及腋上组淋巴结转移②阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有四个以上淋巴结阳性者③病理证明胸骨旁淋巴结阳性者特别是腋淋巴结阳性者。（五）生物学治疗:海商法硕士课程教学案例案例一：【案情介绍】甲船务公司与乙公司于1月20日订立《“风帆”轮转让合同书》。商定以下：由甲方将其所属的“风帆”轮以人民币1500万转让给乙方；乙方应于9月25日至29日对该轮进行外观勘验并接受该船；该轮应严格依乙方验船时之现状交船，属于该船的全部技术证书、设备、备件、物料和技术资料等，无论在船上还是在岸上，均应随船交给乙方。签约后，甲、乙公司于___1月25日13：00时在黄埔港交船完毕。事后乙公司得知，甲公司曾在交船前通过其原经营人丁公司代购“风帆”轮的辅机备件及主机备件，并分别于4月4日由丁公司将辅机备件以及于10月22日将主机备件先后在香港交付运输，运抵广州后就始终寄存于广州一物资供应站仓库内。乙公司遂向甲公司主张这两批备件的权利，未果，便诉至法院，诉称：本案双方在船舶买卖合同中早已对该船的备件等做了明确的商定，即不管是船上还是岸上的备件均随船交付，并且根据习惯，该轮的备件也只能用于该轮之上，因此，甲公司应将寄存于仓库中的主机备件与辅机备件一并交付。【思考方向】1．本案双方所订立的船舶转让合同与否有效?2．双方对标的的交付范畴与否明确?3．若双方合同未曾涉及船员私人物品及粮、油、烟、酒等用品之归属，乙公司可否对此也主张权利?4．甲公司与否已完全推行了交付义务?5．如何认定4月4日发运的“风帆”轮的辅机备件及同年10月22日发运的主机备件的权利归属?案例二：【案情介绍】甲公司将某船卖给乙公司，乙公司由于经费紧张只支付了二分之一船款．双方商定余款于3年内结清。乙公司接手该船后始终未向船舶登记机关办理全部权转移登记。后来乙公司在经营中同丙修船厂订立了修船合同，将该船交由丙修船厂修理，并因拖欠修船费而与丙修船厂发生了争议。丙修船厂诉至法院，申请扣押该船。甲、乙公司辩称：依我国《海商法>，由于该船全部权之转移未经登记，则甲、乙公司(即船舶全部权转移当事双方)就固然能够以该船全部权转移未经登记，因而未发生效力为由来对抗丙公司(即第三人)的权利主张。【思考方向】法院与否应支持甲、乙公司的主张，判丙公司败诉？案例三：【案情介绍】某渔业公司于1995年9月自某船公司处购得某冷藏运输船并开始经营该船。购船后，渔业公司为正常经营该船，在物质上、程度上作了大量准备工作，涉及为该船更换一台副机、购置一部鱿鱼钩机、配备适任船员、为该船投保渔船险等等，并以拥有此船为条件同国外某公司共同投资兴办了一家水产品加工公司。购船时渔船公司曾向船舶登记机关咨询过有关船舶过户事宜，登记机关因这类船舶属特殊船舶，经营这类船舶需交通部同意而未予办理登记，渔业公司在此之前即曾向交通部提出了经营这类船舶的申请。1997年3月，某船舶工业公司因与该船卖方(即某船公司)的合同纠纷而向法院申请扣押该船，渔业公司以该船之全部权已从某船公司处正当转让给自己为由提出异议。而此时交通部有关渔业公司能够经营该船的批文仍未下发至船舶登记机关，该船的全部权转移自然也就未能得到登记。于是某船舶工业公司主张某船公司与某渔业公司(即船舶全部权转移当事双方)间就该冷藏运输船全部权的转让不能对抗自己(即第三方)对该船的权利主张。【思考方向】兹假设有四种状况，则分别对某船舶工业公司之主张有何影响?(1)某船舶工业公司对买卖双方转让船舶一事并不知晓，于是提出上述主张：(2)某船舶工业公司对买卖双方转让船舶之事一清二楚，事后仍提出上述主张：(3)某船舶工业公司在