骨肿瘤 (骨肿瘤科)

骨肿瘤医院骨肿瘤科定义发生在骨质和起源于骨内各种组织成份的肿瘤原发性：良性、恶性、中间性继发性(转移瘤/直接侵犯)瘤样病变2骨肿瘤特点：组织细胞成份复杂，分类复杂诊断困难治疗困难3发病情况发病率不高，2~3人/10万人口/年恶性骨肿瘤占所有恶性肿瘤1%良性骨肿瘤占所有良性肿瘤1.5%4发病情况在所有骨肿瘤中良性占56%恶性28%瘤样病变11%其余：转移瘤5分类依据肿瘤的细胞来源：成骨、成软骨、纤维性等依据分化情况原发性骨肿瘤：良性、中间性、恶性继发性骨肿瘤：转移瘤瘤样病变6分类(原发性骨肿瘤)

良性(中间性)恶性骨：骨瘤、骨样骨瘤骨肉瘤软骨：骨软骨瘤、软骨瘤软骨肉瘤纤维：纤维瘤纤维肉瘤骨髓：骨髓瘤、恶性淋巴瘤组织细胞：骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤、恶纤组血管：血管瘤血管肉瘤脂肪脊索...7常见骨肿瘤恶性：骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤、尤文肉瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤良性：骨软骨瘤、软骨瘤、骨瘤、骨化性纤维瘤、骨样骨瘤中间性：骨巨细胞瘤瘤样病变：骨囊肿、纤维结构不良等8骨肿瘤的临床表现与特点主要表现：疼痛(压痛)、肿胀(肿块)，功能障碍疼痛特点：持续、进行性加重、夜间痛压痛部位在关节旁，不在关节间肿胀情况，肿块质地皮温、浅表静脉情况9骨肿瘤症状的非特异性骨肿瘤早期临床表现特异性不明显常有“外伤”史，常按外伤、风湿进行治疗肢体肿痛持续、加重，常规治疗无效时，应警惕骨肿瘤10发病部位的特点不同骨肿瘤有其好发部位骨肉瘤在干骺端骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤在骨端(骨骺端)骨样骨瘤、尤文肉瘤在骨干-----对诊断有参考意义1112发病年龄特点不同骨肿瘤有其好发年龄骨肉瘤、骨软骨瘤、尤文肉瘤、软骨母细胞瘤等好发儿童、青少年骨巨细胞瘤、软骨肉瘤多见成人转移瘤多发中老年人----对诊断有参考意义13诊断是否骨肿瘤？须与骨髓炎、结核、各种炎症、创伤、先天性病变进行鉴别肿瘤性质：良性？恶性？原发还是继发？转移瘤？肿瘤类型？肿瘤的分化：恶性程度？14诊断病史、临床表现为线索影像学检查：重要依据

X线平片是基础实验室检查：碱性磷酸酶、血沉等，骨髓瘤的检验病理诊断临床、影像学和病理学三结合诊断15影像学检查X线平片(正侧位)：基本、基础、简便有效，不可缺少骨质破坏：成骨(肿瘤骨)、溶骨、混合存在骨膜反应：Codman三角，“日光放射”阴影

“葱皮”现象软组织阴影:是否有瘤骨影？钙化影？可初步诊断骨的病变，了解肿瘤的部位，大概范围，可能性质，准确性在80%以上

16骨肉瘤X线表现.1718良性恶性骨质破坏：

局限性？

膨胀性？边界清？硬化边？骨膜反应：Codman三角“日射”阴影“葱皮”现象软组织阴影19影像学诊断---CT(螺旋CT)/MRI了解病变范围，软组织侵犯情况了解髓腔内的病变及范围了解肿瘤与周围结构的关系提供更多诊断信息，如骨质破坏形态、类型；钙化形态，等。CT对骨的病变显示清晰，MRI对软组织病变显示好意义：(1)诊断参考依据(2)分期依据(3)指导治疗20CT扫描显示肿瘤病变.21MRI显示软组织

和髓腔病变.22需截去15cm23影像学诊断核素扫描：了解病变的范围和数目作为分期参考胸片/胸部CT用于恶性肿瘤，了解肺转移情况24病理诊断穿刺活检：方便、损伤小切开活检切除活检冰冻活检所有恶性骨肿瘤治疗前必须有病理结果活检切口选择25穿刺活检适应症(1)怀疑恶性骨肿瘤(2)诊断不清的病变，需作鉴别诊断(肿瘤与非肿瘤，肿瘤与瘤样病变，良性与恶性，原发与继发等)阳性率约80~90%各部位骨骼，特别是脊柱骨盆等结构复杂、深在的病变，首选穿刺活检CT引导下穿刺，安全、准确不足：取材少，不易诊断，有假阴性必要时切开活检需要高水平的病理医师26骨肿瘤诊断的复杂性骨的多种细胞成份影像学上，同一肿瘤有不同表现，不同肿瘤有类似表现病理上，肿瘤复杂的组织结构和细胞成份，不同部位可有不同表现容易误诊、漏诊病理也要结合临床和影像学表现------临床、影像学和病理三结合诊断，提高了诊断的准确性，减少了误诊和漏诊。27骨肿瘤的误诊、漏诊和误治持续肿痛未引起重视长期肿痛按“扭伤”、“风湿”盲目采用理疗、推拿、封闭、外敷中药等方法，促使肿瘤发展未及时照片X线诊断水平低对骨肿瘤的认识不够28骨肿瘤的外科分期GTM系统G外科分级(病理、影像和临床)：良性(G0，分为1、2、3期)

恶性(低度恶性G1、高度恶性G2，分为I、II、III期)T解剖范围定位：囊内--T0，解剖间室内--T1、解剖间室外--T2M转移(是指肿瘤区域或者远处发现肿瘤病灶)：M0、M129良性骨肿瘤外科分期分期分级范围转移治疗----------------------------------------------------------1(静止)G0T0M0囊内手术2(活动)T1边缘手术3(侵袭)T2边缘、广泛-----------------------------------------------------------30恶性骨肿瘤外科分期I期：低度；II期：高度；III期：转移A：间室内T1；B：间室外T2M：转移

AB-------------------------------IIAIBIIIIAIIBIIIIIIAIIIB--------------------------------31外科分期的组成分期分级范围转移治疗-----------------------------------------------------IAG1T1M0广泛性边缘IBG1T2M0广泛性边缘IIAG2T1M0根治性边缘IIBG2T2M0根治性边缘IIIAG1-2T1M1视具体情况IIIBG1-2T2M1视具体情况-----------------------------------------------------32外科分期的意义指导治疗，选择合适的治疗方案评价预后将病人分类，有利于进行疗效的比较33骨肿瘤的治疗一、手术刮除术肿瘤切除肿瘤段截除术截肢二、化疗三、放疗34肿瘤切除后骨缺损的重建自体骨(游离/带血管)异体骨(小块填塞/大块重建)骨水泥(填塞/假体)人工关节复合假体(人工关节+异体骨+自体骨)35瘤腔以自体骨填塞.36桡骨远端骨巨细胞瘤切除，腓骨小头重建.37骨水泥填塞瘤腔.38肱骨软骨肉瘤，

骨水泥假体重建

39异体骨重建.40人工关节重建术41人工半骨盆置换42人工关节+异体骨复合假体的应用43常用肿瘤型人工关节肩胛骨全肩关节肱骨近段假体肘关节假体骨盆假体股骨近段假体全股骨假体膝关节假体44骨软骨瘤最常见的良性骨肿瘤病理结构：软骨帽和其下骨组织年龄：好发儿童、青少年，随发育而增大部位：多见长骨干骺端，可发生在各骨骼，向皮质骨外生长多发者有遗传因素可能恶变，单发

1%，多发者10%。45临床表现肿块：硬、固定、无痛、可增大压迫症状：如滑囊炎、压迫神经、影响肌腱活动多发者可合并畸形46X线表现干骺端的骨性突起，可窄蒂或宽蒂，可有钙化47治疗观察手术治疗适应症1、有症状2、怀疑恶变3、影响外观，美容因素应将肿瘤连同基底彻底切除48骨巨细胞瘤中间性、潜在恶性、低度恶性肿瘤局部复发高，侵袭性强，远处转移少好发于青壮年（20~40岁）好发部位：股骨下端、胫骨上端桡骨远端、肱骨近端、股骨近端等49病理肿瘤由基质细胞和多核巨细胞组成病理分级：依据两种细胞的数目、比例、分化分级I级(良性)：基质细胞小而少，核分裂少，多核巨细胞大而多，核数目多

II级(侵袭)：基质细胞多，核分裂较多多核巨细胞少，核数目少

III级(恶性)：基质细胞为主，异型性明显，核分裂多，多核巨细胞很少分级意义：对了解肿瘤性质、指导治疗有参考价值有认为分级意义不大50临床表现疼痛、压痛、肿胀、肿块，但无特异性X线平片：长骨骨端偏心性、溶骨性、膨胀性破坏，皮质骨膨胀变薄、可穿破皮质病变区内囊性/肥皂泡样改变，可合并病理性骨折无反应性新骨形成51治疗手术治疗根据病变性质、范围，采取不同的术式1、刮除术：适用于病变范围小刮除后以自体骨、异体骨或骨水泥填塞2、瘤段切除：适用于病变范围大，如采用刮除复发可能性大(已有软组织包块)的肿瘤；刮除手术后复发的肿瘤52重建方式：骨移植：自体骨、异体骨、混合移植关节融合骨水泥假体置换人工关节置换复合假体53GCT，异体骨重建.54骨肉瘤最常见的原发性恶性骨肿瘤病理特征：恶性肿瘤细胞直接形成骨样组织多见于儿童、青少年、青年好发部位：股骨下端、胫骨上端早期发生转移、生存率低、截肢率高55临床表现疼痛、肿胀疼痛持续性、进行性加重、夜间痛病情进展快皮温高、浅表静脉扩张关节功能受限56血液检查碱性磷酸酶升高血沉升高意义：半数病例阳性对诊断和复查有一定参考价值57影像学检查X线平片：干骺端骨质成骨性、溶骨性、混合性破坏Codman三角、“日光放射状阴影”软组织肿块影、瘤骨阴影58骨肉瘤X线表现.59骨肉瘤Codman三角.60骨肉瘤Codman三角61影像学检查MRI/CT：显示肿瘤范围与血管神经、其他重要结构的关系软组织肿块范围髓腔扩散范围、跳跃病灶意义：分期和指导治疗MRA：磁共振的血管成像，非入侵性检查，可了解肿瘤供血和肿瘤与血管关系。62骨肉瘤X线与

MRI表现63骨肉瘤X线与

MRI表现.64需截去15cm，MRI可提供可见、量化的指标，65影像学检查核素扫描：了解病变数目，范围。用于分期胸片：了解肺转移血管造影：了解肿瘤血供情况，了解血管与肿瘤的关系结合动脉化疗和栓塞66病理活检必须进行活检！穿刺活检和切开活检各有优缺点高水平的病理医师活检切口的正确选择67骨肉瘤类型典型骨肉瘤(中央性骨肉瘤)传统中央性骨肉瘤血管扩张性骨肉瘤小细胞型骨肉瘤低度恶性中央性骨肉瘤骨表面骨肉瘤骨旁骨肉瘤骨膜型骨肉瘤表面高度恶性骨肉瘤68骨肉瘤类型（按组织来源和分化方向）成骨母细胞型骨肉瘤软骨母细胞型纤维母细胞型混合型69正确的诊断基于病史和临床表现影像学检查病理活检三结合诊断与鉴别诊断须与炎症、感染、先天性病变、创伤等病变进行鉴别。是否骨肿瘤？是否恶性？是否转移瘤？是否骨肉瘤？哪种骨肉瘤类型？是否有转移？70误诊为感染.71治疗综合治疗手术化疗(术前、后)放疗支持疗法免疫治疗72保肢治疗保肢条件：肿瘤方面肿瘤较局限主要血管、神经完整软组织条件好，切除肿瘤后有一定的肢体功能73保肢治疗医生方面准确的分期、了解清楚肿瘤的性质、范围正确的活检高水平的影像学和病理专家有化疗条件有肿瘤切除技术和肢体重建技术的骨科专家74保肢治疗是一项工程、一个系统，涉及影像学诊断、活检、病理诊断、化疗方法、外科技术等各个方面。应由大医院、专科中心开展