医院自评报告

医院自评报告医院名称（盖章）：威信县人民医院初次自评时间：年3月1日末次自评时间：年10月25日医院自评报告填写规定一、医院填写自评报告时要认真、精确、真实，无弄虚作假、瞒报，确保多个信息质量及信息一致性。二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同成果，全部需要用此信息评价的项目均按不合格解决。三、评审表格填写阐明及EDCBA所代表含义：E：不合用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科；D：未达成C条款中所规定任何一种项目；C：达成C条款中全部项目；B：达成C、B条款全部项目；A：达成C、B、A条款中全部项目；四、评审表各栏目填写规定1、“条款代码”栏：与评审原则条款一致，要一一对应进行自查。2、“首、末次自评成果”栏：全部条款均应予以E、D、C、B、A评价，不得有空项；如只做过一次自评，则只填写“末次自评成果”栏；如未做过自评，则“首、末次自评成果”栏可不填写。3、“简要阐明”栏：通过重复核对后，对该条款最后被评为A、D、E要予以具体简要阐明。4、“采用的改善方法”栏：通过整治后，首、末次自评成果不同的，需要填写本栏。5、“需要阐明的问题”栏：如某些问题需要进行特殊阐明，请对该问题进行具体叙述，如：（1）条款中的某些表述或鉴别原则与新出台的法律法规相悖或不同；（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；（3）其它特殊需要阐明的问题。五、特殊注意问题1、医院科室设立应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设立原则，对缺失的基本科室或服务项目应有书面阐明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划规定。2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：（1）评审原则中有，而执业许可登记上没有的非必需设立科室，评审原则明确注明“可选”的科室，该节的全部条款能够不在审核范畴中，如精神科、高压氧科等；（2）原则中有规定，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家有关规定或者不符合卫生行政部门制订的卫生区域规划规定的，该节鉴定为不合格。（3）原则中有规定且执业许可登记也有的科室，但实际科室设立不符合原则的，可对照原则各个条款评审等。威信县人民医院自评总体成果基本条款等级初次自评末次自评数量所占比例数量所占比例A5810.78%11621.56%B21539.96%32961.15%C39773.79%50092.94%D14126.20%387.06%E00%00%核心条款等级初次自评末次自评数量所占比例数量所占比例A515.15%824.24%B1545.45%2472.72%C2884.84%33100%D515.15%00%E00%00%威信县人民医院自评总结报告县卫生局及上级主管部门：自7月我院启动创立等级医院工作以来，在云南省卫生厅、昭通市卫生局和威信县委县政府的关心指导下，在威信县卫生局的对的领导下，在全院干部职工的共同努力下，按照国家卫生部出台的《二级综合医院评审原则（）》（卫医管发［］2号）、《二级综合医院评审原则（）实施细则》（下列简称《细则》）及省、市有关文献精神，我院主动开展了等级医院评审迎评工作，以科学发展观为指导，认真学习《医院评审暂行方法》及评审原则，贯彻“以评促建，以评促改，评建并举、重在内涵”的方针，始终遵照公立医院的公益性质，努力提高医疗、护理质量和服务水平，强化医院管理，保障医疗安全，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念，主动开展创二级甲等综合医院的迎评工作。对照《细则》，我院通过一年三个月的自查和持续改善，达成有关规定。现就我院开展医院等级评审工作状况及自评状况报告以下：一、医院基本状况我院位于风景秀丽、素有“鸡鸣三省”之称的红色革命老区——威信县。我院创立于1953年，通过60数年历程，现已发展成为一所科室相对齐全、设备较为先进的，集医疗、教学、科研、防止、保健为一体的二级乙等综合医院，是全国“爱婴医院”、省级“文明医院”。重要承当威信县40多万人民群众的医疗服务，同时医疗服务工作辐射比邻县部分乡镇。是昭通卫校、云南省骨伤科学校等卫生院校的临床实习医院。医院占地面积24.975亩，业务用房总建筑面积26182平方米。国债拉动内需项目修建的门诊医技大楼现在已经投入使用。医院设有急诊科、内科、儿科、外一科、外二科、妇产科、五官（眼、耳鼻咽喉科）、重症医学科、麻醉科（手术室）、感染科、中医、康复科等临床科室，其中中医、康复科，重症医学科均为新建科室。门诊医技大楼内设各科室门诊和专家门诊及门诊中、西药房。医技辅助科室设有放射科、B超及心电图室、检查科、输血科、药剂科及住院部药房；职能部门设有院办公室、行风办、人事科、医务科、护理部、医保科、财务科、防止保健科、医学设备科、总务科。后勤服务中心独立修建，内设消毒供应室、医院食堂、设备科、病案室、图书馆等为临床提供服务。医院编制病床160张，实有床位250张，全年诊疗病人数16万余人次，出院病人数1.45万余人次，病床使用率103.3%，总收入4370万元左右。医院现有职工303人，其中在职在编职工195人，超出六个月以上临聘人员108人，返聘主任医师1人。现有执业医师50人（含返聘和借用人员），其中主任医师1人（返聘），副主任医师7人、主治医师23人，医师17人。执业助理医师3人（含借用人员）。执业注册护士128人含（含临聘和借用人员），其中副主任护师1人，主管护师28人，护师99人。医院拥有西门子双排螺旋CT、美国柯达数字化医用X射线摄影系统（DR）、日本岛津大型500mA-X光机、GE彩超、飞利浦不凡彩超、德国进口全自动生化分析仪等中大型设备。二、对照评审原则和《细则》，开展自查自评状况自7月我院启动等级医院评审迎评工作以来，我院成立了医院院长任组长，分管副院长、职能部门负责人、科室主任、护士长为组员的医院等级评审领导组，下设等级评审办公室，院长助理任办公室主任。召开全院等级评审动员大会，拟定了《威信县人民医院二级综合医院等级评审创立实施方案》，分七个组，分任务对照《细则》逐条逐款认真梳理，通过6个月的自查整治，A条款仅47条，B条款仅167条,C条款仅354条能达成《细则》规定，核心条款有7条不合格，达不到等级医院评审有关原则。元月，我院再次修订《威信县人民医院二级综合医院等级评审创立实施方案》，狠抓贯彻，明确责任，再次召开动员大会，分管领导分块牵头，和各科室、各部门负责人订立责任状，层层抓贯彻，分环节、分阶段组织实施。9月份又召开了全院等级评审工作推动会。通过10个月的自查整治，末次自评A条款达116条（21.56%），B条款达319条（61.15%）,C条款达500条（45.45%）核心条款A条款达8条（24.24%），B条款达24条（72.72%）,C条款达33条（100%）。自评成果初步达成等级医院评审有关规定。三、针对存在问题进行整治，加强医院内涵建设在创立等级医院工作中，通过自查自评，重要采用下列做法：（一）重点问题重点整治，力求达成《细则》原则1、对33个核心条款进行重复学习和理解，找出我院存在的问题加以重点整治贯彻。如：抗菌药品临床应用管理，进一步健全有关制度，由专人负责此项工作，明确责任，加大奖罚、督查力度，开展抗菌药品临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，明确各级医师抗菌药品使用处方权限，抗菌药品的滥用得到有效控制；疾病分类、编码是单薄环节，加紧信息化建设工作，重点加紧电子病历竣工运行，限期完毕，同时安排病案管理工作人员到上级医院学习，制订疾病分类与手术操作分类编码培训计划并逐步实施，为此后我院卫生统计打好基础。2、完善医院多个应急预案，汇编成册。规定科室、部门结合实际状况制订适宜的应急预案，分科室、部门组织培训学习多个应急预案，演习。职能部门进行督导检查，评价培训效果。3、面对医院底子薄，人才匮乏的局面，开拓思路，主动筹措资金，加紧人才培养，加强急诊能力、重症医学、康复医学、临床微生物室、病理的建设步伐，提高医院整体实力，为内外科疑难重症病例、手术、肿瘤等扎实基础。（二）以科学管理为基础，推动医院可持续发展1、坚持民主管理，提高管理水平。医院认真贯彻集体讨论下的院长负责制，党政班子分工明确，进一步基层；职能部门做好监督与服务工作，起到桥梁纽带作用。推行院务公开，“三重一大”事项如医院的五年规划、年度计划、财务决算与预算报告、绩效考核与绩效工资分派等均经职代会审议通过，进一步推动民主决策、科学管理进程。2、规范人事管理，做到依法执业。医院依法进行医疗机构和有关科室的校验准入工作，不停完善聘任制和合同管理的配套方法，严把人员资质准入关，规范行为、依法执业，确保医疗服务的安全性和正当性。培训中层干部，更新管理观念。3、开展中层管理人员管理、评审学习。在开展等级医院迎评中，一是安排职能部门、科室负责人参加有关等级医院评审管理知识培训班，更新中层干部的管理理念；二是组织团体到昭通市第一人民医院、鲁甸县医院等考察，借鉴先进经验，获得较好的效果；三是开展医院管理有关知识培训运用，重要是培训中层干部管理工具的应用办法、能力等。（三）进一步健全医院各项制度为搞好等级医院评审迎评，医院投入人力物力，对原有医院规章制度进行梳理，重新编辑了《威信县人民医院医院规章制度汇编》并印发各科室部门遵照执行。医院管理逐步呈现了科学化、规范化、制度化。在巩固贯彻临床医疗核心制度基础上，结合医院实际，不停补充修订或完善重要的临床医疗制度和人员岗位职责。医院职能部门、临床科室、医技科室岗位设立基本符合等级医院评审原则有关规定；内部各类管理组织机构逐步健全，制度完善，职责明确。（四）持续改善、提高质量，保障安全1、强化管理方法，提高医疗质量，保障医疗安全①强化院科两级级管理。医院建立健全院科两级质量管理和质控网络组织，运用PDCA质量管理办法，对全院质量管理工作进行培训、指导，持续改善医疗过程中的单薄环节。临床科室建立健全多个质量控制小组，定时开展自查与质量分析，以质量、服务、安全、科教等为重点，认真学习有关核心制度和各类规范并加以贯彻。②完善贯彻核心制度，认真梳理多个医疗流程，推行临床途径和单病种质量管理。开展等级医院迎评工作以来，职能部门对十四个核心制度进行修订，加强了医患沟通制度、患者病情评定制度、危急值报告制度、手术安全核查制度、医疗不良事件报告制度的培训学习及贯彻。对现有医疗流程进行梳理，改造，使之更趋于合理，便于开展医疗工作。主动推动临床途径及单病种质量管理在全院范畴内试点工作，在既往工作的基础下，继续开展临床途径工作，制订临床途径和单病种管理实施方案，在全部临床科室开展临床途径工作。选择妇产科开展剖宫产的单病种质量管理试点。③以质量安全为核心，提高医疗水平。医院始终把医疗质量医疗安全工作当作头等大事来抓。开展等级医院迎评工作以来，根据《细则》规定，持续改善医疗质量。主动开展医疗安全专项检查活动，对本院发生的典型案例进行分析整治。各科室和院长订立医疗质量和医疗安全责任书，每月定时组织召开科主任会议和科室质量安全管理工作会议，定时开展医疗核心制度贯彻状况的检查并进行反馈。④每月定时开展病历检查、处方点评。在医院等级迎评期间，加强督导检查，开展以病历时效性、运行病历内涵质量、归档病历质量为主的专项检查；按照处方点评制度开展检查、监督工作，加大奖罚力度，对不合理处方进行公示，狠抓合理用药，特别是抗生素的合理使用工作得到进一步提高。⑤继续抓好医教工作。分层次开展医师、护士三基三严培训、操作考核。组织科室进行各专科专业操作培训和考核。医院通过疑难病历讨论和业务学习、远程教育、三级医师查房、实时病历质控及惯用护理技能和急救技能培训等方式强化业务技能培训，不停提高医护人员的医疗服务水平。开展《患者十大安全目的》的知识培训学习，特别在手术安全核查制度、医疗不良事件报告制度、危急值报告制度的贯彻和持续改善上获得了明显的成效。2、抓好护理管理，持续改善质量①强化护理质量管理，持续改善护理质量。建立健全了护理管理组织体系，制订了切实可行的目的管理方案并组织实施。全方面修订了各项护理制度、操作规程、流程及应急预案等，编写《护士长手册》和《威信县人民医院疾病护理常规》，细化了部分护理质量评价原则，实施护士长夜查房制度。通过院科两级质控对护理工作进行全方面质量控制，对经常发现的问题，采用PDCA的办法进行持续改善，将护理质量控制与护理质量改善有机结合起来，增进护理质量的提高。②抓好原则操作规程，贯彻患者安全目的。对照《细则》逐步完善高危跌倒/坠床、压疮、意外脱管等防备和管理制度，成立压疮管理和输液治疗专业护理小组；修订患者身份识别制度、腕带标记制度，高危药品管理制度等。规范产科和新生儿转科交接、手术病人交接制度制度；开展危重病人床边护理三级查房，规范急救室、急救车的多个管理。③强化基础护理，优化护理服务。围绕“为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务”理念，我院启动“优质护理服务示范工程”，以外一科、内一科、内二科作为试点示范病房获得了初步的成绩。在开展等级迎评工作中以院长为组长的领导班子，高度重视此项工作。予以示范病房大力的人力物力支持，优化人员构造，变化排班模式，健全临床各项护理工作规章制度，明确岗位职责，在护理服务上更重视细节和关心服务，扎实了基础护理，满足了病人的需要，提高了护理质量满意度，成绩得到大多数病员及家眷的必定。3、加强医院感染管理，有效控制医院感染病例发生①健全组织、强化全院培训。医院感染管理组织职责明确，培训计划系统全方面，医院感染办组织了医院感染知识的全院培训和考核工作。②突出重点、抓好制度贯彻。对手术室、感染科、输血科、供应室、口腔科、内镜室等院内感染重点科室狠抓各项制度的贯彻、定时指导与检查并完善改善；制订了针对手卫生、医院感染暴发事件报告与处置、多重耐药菌、导管有关感染、手术部位感染、医院感染隔离技术等一系列管理制度和操作规程，贯彻持续质量改善；根据供应室三个规范的规定，规范了供应室的管理、清洗消毒灭菌和监测。③加强管理、贯彻目的监测。按规定在全院开展规范手卫生活动。全院医务人员手卫生培训率达100％，合格率92%以上。对每位医务人员进行七步洗手法考试。治疗区域安装非手触摸式水龙头、每个病房门口装配快速手消毒剂。开展“医院感染控制工作推动月”活动。④对门诊、各住院科室填报的传染病报告卡、感染病例、门诊日志等进行突击性督导检查。传染病、感染病例漏报率和迟报率明显减少，未发生突发公共卫生事件及院内感染的暴发事件。4、加强药事管理，控制药费用过分增加。建立健全药事管理委员会，完善职责及药事管理制度。建立药品质量监控体系，及时开展工作。精麻药品、特殊药品、急救药品、抗菌药品等列入日常管理。开展抗菌药品临床使用指导原则、处方管理方法、合理用药等方面的专项培训。初步建立抗菌药品临床应用支撑体系。对滥用抗菌药品、超常处方、不适宜处方按规定解决。（五）医技、辅助、后勤等科室质量管理得到持续改善1、放射科、检查科、B超及心电图室新搬入门诊综合楼，严格按照有关规范设立，建立健全制度和有关方法，改善了病人检查的环境设施。检查科完善有关管理制度，为满足临床工作需要，主动开展新的检查项目。输血科定时为临床医护人员进行输血知识的培训和考核，根据临床用血制订合理的用血计划，确保急救用血，对输血质量进行全程监控。病理检查由于我院条件有限，始终采用委托外院进行，对照条款进一步完善有关手续如合同、资质证明文献档案。2、医学装备科开展全院医疗设备的摸底调查，建立完善的设备档案。对运行的医疗设备定时检查、及时维修，做好对应统计。3、财务科工作进一步加强，职责明确，分工细化。医院会计制度、医院财务制度及医院固定资产管理制度初步理顺，成本核算、票据审核、价格审核等工作得到开展。4、后勤保障建立健全了管理组织、建立健全了后勤保障工作制度及人员岗位职责，坚持“以病人为中心，为医院职工服务”理念。基本能满足医院工作需要，开展节能降耗，应急响应及时，各个后勤保障核心部位和机房均建立规范警示标志。消防安全管理工作得到有效加强。开展了全院职工消防安全教育工作和基本消费安全技能，员工对火灾报警、初起火灾的扑救办法、灭火器材使用办法、疏散病员知晓率得到提高。分片区开展了火灾应急演习。（六）行业作风建设和社会评价工作方面建立健全医德医风管理组织体系，严格执行《有关实施医务人员医德考核制度的指导意见》，提高医务人员