胃食管反流病br的诊治进展

胃食管反流病br的诊治进展

barrettesophagus（be）是指以这种正常的复合层鳞状上皮为特征的病理现象，可伴随或不伴有肠蠕化。Barrett食管是胃食管反流病(GERD)的严重并发症,是食管腺癌的主要危险因素。现将本病的诊治进展综述如下。1患者性别、年龄分布自从英国心胸外科医生Barrett在1950年首次描述并提出Barrett食管后,人们对其进行了大量的研究。Ronkainen等对瑞典2个地区行随机抽样调查,发现BE发病率为1.6%。我国河南省曾对农村食管癌高发区的自然人群及门诊患者进行调查,发现自然人群BE患病率为0.69%,门诊患者为1.60%。研究表明Barrett食管在普通人群中的发病率不断增加。Conio等认为BE的年诊断率已从1987年的22.6/10万迅速增长为1998年的82.6/10万。其他研究数据表明,BE患者绝大多数为白人、男性,儿童罕见。估计中位年龄应在40岁,而且随着年龄的增长发病率也逐年上升,男女之比接近2∶1。郑丽端等研究表明男女性别比为2.2∶1。男性确诊的平均年龄为51.2岁,40岁以上者占93.8%,40～60岁为发病的高峰年龄段,30岁以前无BE病例。女性确诊的平均年龄为44岁,30岁以下者占13.3%,40岁以上者占66.7%,无明显的发病高峰。另外BE有一定的家族聚集性,其聚集比例为14%。环境或遗传因素是否导致发病聚集还需要进一步大规模的研究来验证。2胃胰腺癌与beBE是GERD的严重并发症。胃酸和胆汁反流至食管后能损伤食管黏膜的鳞状上皮,在损伤组织的修复过程中,如果由化生的柱状上皮取代了受损食管黏膜的鳞状上皮即形成了BE。研究表明BE不仅与GERD的症状出现有关,而且与症状持续时间亦有关,持续时间越长则BE发生率越高。大量研究表明BE是发生食管腺癌的最主要因素。Cossentino等研究证实,BE患者患食管腺癌的危险性是正常人的30～60倍。Cameron等发现食管腺癌中BE的发生率为100%。Lagergren及其同事进行了一项食管腺癌的病例对照研究,提示胃灼热的频率越高,与食管腺癌的相关性越大,胃灼热持续时间>20年与食管腺癌的发生明显相关,但与食管鳞癌或食管胃连接部腺癌无关。因而慢性胃食管反流不仅与BE有关,与食管腺癌亦有关。幽门螺杆菌(helicobacterpylori,Hp)感染与GERD的关系也是研究的热点问题。Abe等认为Hp感染对阻止BE的发展有积极作用,细胞毒相关抗原A(CagA)阳性的Hp感染,可引起胃体萎缩而导致胃酸分泌减少,从而降低BE发病率。而Carmona-Sanchez等报道的一组对照研究结果表明:有胃食管反流性疾病的患者Hp感染率为65%;有消化性溃疡而无反流性食管炎的对照者Hp感染率为66%,Hp感染与反流性食管炎没有关系(P>0.05)。有人把在Barrett上皮基础上发生的食管腺癌称之为Barrett食管腺癌。BE演变为腺癌的确切发病机制目前仍不太清楚。3临床资料表现BE本身一般不引起症状,主要表现为GERD的症状,如胃灼热、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难等。吴以龙总结了13例BE患者的临床资料,发现所有患者均有反酸和胃灼热,8例有胸骨后疼痛,3例有吞咽困难。王颖等总结60例BE患者的临床资料,主要表现胃灼热、反酸及胸骨后疼痛。BE的诊断和治疗共识中指出约25%的患者并无GERD症状,因此在筛选BE患者时不应仅局限于有GERD的人群,在常规胃镜检查时也应注意有无BE的存在。4内镜检查及黏膜活检本病的诊断目前主要根据内镜检查和食管黏膜活检。当内镜检查发现有明显的柱状上皮化生或病理学活检证实有杯状细胞存在时可诊断为BE,但内镜检查及黏膜活检仍有假阴性。Falk等报道,因重度不典型增生行食管部分切除的患者切除的标本中73%以上有以前未被发现或肉眼不可见的癌灶。为进一步提高BE的诊断率,近年来内镜下相关诊断新技术被用于BE的诊断,如光学干涉断层摄影术、光诱导荧光光谱技术、光动力学诊断、散射分光镜技术、染色内镜和研磨球囊细胞学检查等,但各种技术因其所存在的局限性而限制了其实际应用。4.1内镜下定位内镜医师正确判断“正常鳞状上皮被柱状上皮所取代”是诊断的关键,必须先了解食管下端的一些解剖标志。4.1.1鳞-柱状上皮交界(SCJ)内镜检查标志食管鳞状上皮表现为淡粉色光滑上皮,胃柱状上皮表现为橘红色上皮,鳞-柱状上皮交界处构成的齿状Z线,即为SCJ。4.1.2胃食管结合处(GEJ)内镜检查标志GEJ为管状食管与囊状胃的交界,其内镜下定位的标志为食管下端纵行栅栏样血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。4.1.3明确区分SCJ及GEJ对于识别BE十分重要,因为在解剖学上GEJ与内镜观察到的SCJ并不一致,且反流性食管炎黏膜在外观上可与BE混淆,所以确诊BE需要病理活检证实。内镜下识别BE的方法为:正常情况下,GEJ固定不变,而发生BE时,SCJ则离开GEJ,若SCJ与GEJ间距≥3cm,称长段BE,间距<3cm称短段BE。部分BE位于Z线上方,呈岛状或舌形橘红色黏膜。确定Z线上移离开了GEJ的方法为:内镜下首先确定正常GEJ的位置,一般以贲门纵行皱襞的口端缘为标志(正常时与Z线处于同一位置),若内镜发现Z线与GEJ分离,则为BE。此外也可以食管远端鳞状上皮下栅栏状血管网结构为标识,若在柱状上皮覆盖的区域发现栅栏状血管网则可判断该处原有的鳞状上皮已被柱状上皮取代,则可初步判断为BE,但在炎症时,后者不易确认。4.1.4BE在内镜下的典型表现是GEJ的近端出现橘红色柱状上皮,即SCJ与GEJ分离。色素放大内镜检查有助于对灶状肠上皮化生进行定位,并能指导活检。4.2病理诊断4.2.1组织学检查指南推荐使用4象限活检法,即常规从胃食管结合部开始向上以2cm的间隔分别在4个象限取活检,对疑有BE癌变者应每隔1cm进行4个象限取活检,对有溃疡、糜烂、斑块、小结节狭窄及其他腔内异常者,均要取活检进行病理学检查。虽然该法目前无严重并发症的报道,但其取材量多,活检耗时,并有并发出血穿孔的潜在可能,国内采用的不多。鉴于活检的目的主要是检出肠化上皮和异型增生病变,因此常用靶向活检即内镜下亚甲蓝染色来定位。4.2.2肢体较少，大小大小一般分为3型:(1)胃底型:与胃底上皮相似,可见主细胞和壁细胞,但BE上皮萎缩较明显,腺体较少且短小。此型多分布在BE的远端近贲门处。(2)贲门型:与贲门上皮相似,有胃小凹和黏液腺,但无主细胞和壁细胞。(3)特殊肠化生型:又称III型肠化生或不完全小肠化生型,分布于鳞状细胞和柱状细胞交界处,具有不完全小肠或结肠表型,表面有微绒毛和隐窝,杯状细胞是其特征性细胞。4.3细胞大小对半心肌病的细胞形态变化的影响(1)低度异型增生(low-gradedysplasia,LGD):组织结构正常,细胞核增大浓染,但细胞核不超过细胞大小的1/2,可见有丝分裂相。杯状细胞和柱状细胞的黏蛋白减少,并可见到萎缩的杯状细胞。(2)高度异型增生(high-gradedysplasia,HGD):腺体结构发生改变,可有分枝、出芽,呈绒毛状伸向黏膜表面。细胞核浓染并超过细胞大小的1/2。可见不规则的分层,有丝分裂多见,杯状细胞和柱状细胞通常缺失,黏液产生缺失或减少,这种异常可延伸至黏膜表面。5barrettesophaguslsbe和短节段beshctorsegmengBE的诊断和治疗共识将长节段BE(longsegmentbarrettesophagus,LSBE)和短节段BE(shortsegmentbarrettesophagus,SSBE)更名为“长段BE”和“短段BE”。5.1全周及长度(1)LSBE是指化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm。(2)SSBE是指化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度<3cm。5.2根据内镜形态分类分为全周型、舌型和岛状。5.36治疗6.1在be与扩大供试药物中的应用抑酸是治疗反流性症状的主要药物,在抑酸药物中,质子泵抑制剂(PPI)优于H2受体拮抗剂。但目前尚无确凿证据表明PPI有逆转柱状上皮化生的作用,PPI使用时推荐大剂量应用,如奥美拉唑40mg/d。Sarela等研究发现尽管使用PPI可以改善BE患者的症状,但是酸反流和胆汁反流异常在大部分患者中仍然存在。Gerson等发现使用常规剂量的PPI与接受双倍剂量的PPI治疗其疗效间无统计学差异。应用更大剂量的PPI可能不会明显改善酸反流。通过有效控制食管内酸度来控制不典型增生和癌变将是BE治疗的目标。促动力药和黏膜保护剂对控制症状和治疗反流性食管炎亦有一定疗效。非甾体类抗炎药能减少患食管癌,尤其是腺癌的风险。文献报道环氧合酶(COX)-2在BE和食管腺癌患者中呈高表达。Triadafilopoulos等给予BE患者不同剂量的PPI联合选择性COX-2抑制剂(罗非昔布)或非选择性COX-2抑制剂(阿司匹林)治疗,结果表明PPI联合阿司匹林治疗组防治BE的效果较好。6.2内镜治疗适应证:伴有异型增生和黏膜内癌的BE患者,超声内镜检查排除淋巴结转移。目前常采用的内镜治疗方法如下。6.2.1热固硬件6.2.1.皮质替代的改变文献报道经激光治疗的区域柱状上皮多数被鳞状上皮替代,而未治疗的对照区域却无改变。Nd:YAG激光治疗的主要并发症是食管狭窄和出血,发生率分别为11.8%和5.9%。6.2.1.apc治疗海兰克氏体的复发率APC是治疗BE的较好方法,其不仅能有效消融Barrett黏膜,而且可防止其进一步发展。但是一些研究发现,内镜凝固术治疗BE后残留Barrett腺体和深层柱状上皮的发生率达40%,APC治疗也不例外,因此复发率也比较高。VanLaethem等报道1年后复发率为47%。Basu报道1年后复发率高达64%,APC治疗并发症主要是食管狭窄和胸骨后不适,其发生率与APC的功率相关。6.2.1.3多极电凝术pmecSampliner等首次证明了MPEC联合抑酸剂可以逆转BE。MPEC治疗的并发症主要是出血、一过性的胸部不适、吞咽困难和食管狭窄。6.2.1.奥美拉泰rots联合奥美拉唑barrett热探头是一种廉价的治疗BE的方法,但相关的报道不多。Michopoulos等用热探头治疗13例非不典型增生的BE患者,之后服用奥美拉唑(40mg/d),1～5个疗程后,肉眼观察所有患者的Barrett黏膜均被切除。6.2.2光动力学治疗pdtPDT治疗的主要并发症为食管动力障碍和食管狭窄,其他的并发症包括心房纤颤、心力衰竭、光过敏、带状疱疹和多形性红斑。6.2.3肾上腺素电烧切除EMR有3种方法:(1)提起+切除术(liftandcut):适用于平坦型或凹陷型病变,采用黏膜下注射1∶100000肾上腺素10ml(增加黏膜层与肌层间距离,减少穿孔和出血危险),然后用套圈进行电烧切除。(2)吸引-切除术(suck-cut):将透明帽套于内镜前端,在病变下注射1∶100000肾上腺素溶液后,把病变吸引到透明帽内,用套圈进行电烧切除。(3)注射-切除术(inject-cut)是在黏膜下层注射0.9%氯化钠溶液后使黏膜层与下面的组织分离,然后用圈套器或针刀通电切除。6.2.4高频溶胶和冷冻溶胶消融治疗安全性较好,但在治疗BE方面经验不足,可将其作为EMR后的辅助治疗。6.2.5手术治疗对已证实有癌变的BE患者,原则上应手术治疗。6.2.6抗凝剂组包括外科手术和内镜下抗反流手术。虽然能在一定程度上改善BE患者的反流症状,但不能影响其自然病程,远期疗效有待证实。7随访和随访方案目前多数学者主张对不同级别的BE进行合理的随访及监测。通过对BE患者的随访,使食管腺癌和贲门癌得以早期诊断和早期治疗。随访周期:内镜检查的间隔时间应根据异型增生的程度而定。不伴有异型增生的BE患者应每2年接受1次内镜复查,如果2次复查后都未检出异型增生和早期癌变,可酌情放宽随访间隔;对伴有轻度异型增生者,第1年应每6个月接受1次内镜复查,如果异型增生无进展,可以每年复查1次内镜;对重度异型增生的BE患者建议内镜下黏膜切除或手术治疗,密切随访监测,直到检出黏膜内癌。随访方案还应结合患者的具体情况而定,年龄40岁以上、有吸