肺淋巴管平滑肌瘤病三例报告并文献复习

肺淋巴管平滑肌瘤病三例报告并文献复习

肺淋巴管平滑肌瘤（plm）是一种罕见、可持续发展的弥漫性肺疾病，其病因尚不清楚。该肿瘤绝大多数发生在育龄期妇女,临床和病理上均有独特表现。该病于1937年由Vonstossel首先报道,至今国内外仅百余例报道,国内仅报道10余例。我院曾诊断3例PLAM,现就其临床资料、病理特征、免疫组化及预后结合相关文献进行讨论。1材料和方法1.1lymp顶多通道树对等人回复突变的crinblot-pcr扩增lam标本来自浙江省台州医院病理科2003～2006年中发现的3例PLAM,2例均行肺局部切PechetTT,MeyersBF,GuthrieTJ,etal.Lungtransplantationforlymphangioleiomyomatosis[J].JHeartLungTransplant,2004,23:301-308.ToshioK,KuniakiS.Lymphangiogenesis-mediatedsheddingofLAMcellclustersasamechanismfordisseminationinlymphangioleiomyomatosis[J].AmJSurgPathol,2005,29:1356-1366.MerrileesMJ,HankinEJ,BlackJL,etal.Matrixproteoglycansandremodelingofinterstitiallungtissueinlymphangioleiomyomatosis[J].JPathol,2004,203:653-660.除术,1例行活检术。1.2蛋白表达情况标本常规HE染色,免疫组化(EnVision法)检测SMA(1A4)、HMB-45、actin(HHF35)、MMP-2(D2-5d11)、desmin(D33)、S-100蛋白、CD34(QBEnd10)、ER(1D5)、PR(1A6)的表达情况,试剂均为Dako公司。2结果2.1气胸、嘴唇积液及感染例1,女性,43岁,已婚,因“胸闷、气促1周”入院,患者约1周前突发胸闷,活动后加重,伴有气促。CT示右肺:慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡、血气胸。行右肺大泡缝扎术,术中见右肺表面布满大小不等的肺大泡,大者4cm×3cm,切除部分组织送病检。当时临床、影像学均诊断为肺气肿、肺大泡,我科年轻医师对此病不熟悉,亦作出肺大泡的诊断。术后并发胸部感染,胸腔积液,左侧又发生气胸,胸腔引出物为乳白色乳糜样液,考虑PLAM,经病理科复查切片确诊。胸水检查黏蛋白定性试验阳性,CA1251153U/ml(正常<35U/ml)。患者激素治疗无效,改用三苯氧胺及抗炎、对症治疗,患者症状好转。后反复发生气胸、胸腔积液及感染,情况较差,3年后去世。例2,女性,36岁,已婚,因“胸闷、气促反复发作4年,突然加重4天伴发热”入院。CT:左气胸(压缩70%)、左肺大泡。行胸腔闭式引流术,后行肺大泡缝扎术。术中见左肺表面有一3cm×3cm肺大泡缝扎,余肺多处呈气肿样改变。临床医师未考虑到PLAM,未切除组织做病理检查,后发生两侧气胸,到上级医院亦诊断为两侧气胸,胸片报告两肺间质性病变、肺气肿。后又发生右侧气胸,行右肺大泡缝扎术。术中见右肺多发大泡,大者3cm×3cm,小者0.6cm×0.5cm,切除部分组织送病检,确诊为PLAM。后患者情况较差,1年后死亡。例3,患者,女性,40岁,已婚,因“活动后胸闷伴气促3个月,加重半月”入院。肺部CT示两肺弥漫性囊状病变(图1),首先考虑PLAM。行肺穿刺活检确诊为PLAM。口服三苯氧胺后,胸闷、气促有所改善,现情况尚可。2.2肺间质的异常表现表现在囊壁的间隔和内部例3为肺穿刺活检组织,大小约0.3cm×0.3cm×0.2cm,灰白色;例1、2为开胸切取的小块肺组织,见肺组织呈蜂窝状改变。镜检:正常肺组织结构破坏,可见大小不等的囊,囊壁的间隔有不同程度的增宽,其中见异常平滑肌细胞围绕肺泡壁、淋巴管、血管分布,并向周围间质内延伸生长,或形成不规则腔隙状(图2、3)。细胞形态为梭形,大小不等,呈束状、结节状排列(图4)。肺组织内可见淋巴管增生、扩张,肺泡腔扩张,肺大泡形成,囊腔被覆扁平上皮或矮立方上皮,还有被覆高柱状上皮,部分病例可见上皮乳头状增生,腔内见多量成堆的吞噬含铁血黄素的巨噬细胞,并出现在肺间质中。肺泡壁毛细血管部分扩张淤血,间质内有红细胞渗出,散在淋巴细胞浸润。2.3分离人cd治疗3例SMA、HMB-45、actin、desmin、MMP-2均阳性(图5、6),例1、例3ER和PR均阳性(图7),CD34、S-100蛋白均阴性。3临床表现及病理组织学检测PLAM是一种罕见的良性肿瘤,多发生于育龄期女性,雌激素可诱导PLAM发生。分子生物学研究认为PLAM与TSC2基因(tuberoussclerosiscomplexgene2)杂合性丢失和突变密切相关。目前WHO肿瘤分类已将PLAM归入血管周上皮样细胞(perivascularepitheliodcell,PEC)相关的病变家族中,PLAM与上皮样血管平滑肌脂肪瘤、肺的透明细胞“糖”瘤、镰状韧带/圆韧带的透明细胞肌黑色素肿瘤及胰腺、直肠、腹壁浆膜、子宫、外阴、大腿、心脏等特殊部位的透明细胞肿瘤是一个家族称为血管周上皮样细胞肿瘤(perivascularepithelioidcelltumor,PEComa),它们的共同特点是由组织学和免疫表型上有独特表现的血管周上皮样细胞组成,肿瘤细胞呈上皮样或梭形,围绕丰富的薄壁血管周围呈束状、巢状排列,免疫表型上肿瘤细胞表达黑色素细胞标记物,如HMB-45、MelanA等。PLAM平均发病年龄为20～40岁,妊娠、月经期、使用雌激素或口服避孕药可使病情恶化,采用降低体内雌激素的治疗则可改善症状。临床表现主要为咳嗽、胸闷、气促、进行性加重的呼吸困难、乳糜胸和反复发作的自发性气胸。文献资料发现约50%患者以自发性气胸为首发症状,约80%在病程中出现自发性气胸,约60%患者出现乳糜胸,本组2例出现自发性气胸,1例出现乳糜胸。由于PLAM较少见,不熟悉此病容易发生误诊、漏诊。本组有2例在临床及影像学上产生误诊,包括1例的病理误诊。PLAM不管在临床、影像学上,还是在病理组织学上都有其特征性表现。临床上对育龄女性发生咳嗽、胸闷、呼吸困难等临床症状,胸水为乳糜色者,应想到该病的可能而进一步进行相关检查。该病的影像学表现:X线胸片主要表现为肺纹理增多,两肺广泛分布网格状或结节状、粟粒状阴影,晚期成蜂窝状改变;胸部高分辨力CT(HRCT)表现为两肺纹理增多,交织成网状,双肺弥漫性分布的薄壁圆形小囊状病变。随着病情进展双肺呈蜂窝状改变,部分小囊泡融合成大囊泡,无明显肺间质纤维化或结节影。病理组织学改变主要为肺间质支气管、血管、淋巴管周围未成熟的平滑肌细胞异常增生,增生的平滑肌细胞形成结节状阻塞气道和淋巴管引起远端小气道及淋巴管的扩张而形成小囊肿;当多个囊腔融合时就形成了突出于肺的大囊,后者破裂造成气胸。本病主要累及肺,也可累及肺外淋巴组织,尤其是纵隔和腹后壁的淋巴结和淋巴管。镜下可见沿支气管血管束、小叶间隔和胸膜淋巴管周围分布的多灶平滑肌增生。特征为囊状改变和未成熟平滑肌细胞紊乱的结节状增生。病变早期未成熟平滑肌细胞堆积在末端支气管外膜、肺泡壁和胸膜,肺泡毛细血管未及,受损的肺泡壁扩张形成肺气肿样改变,肺泡间质水肿、出血,充满巨噬细胞。病变后期,肌细胞聚积,胶原沉积增加形成结节,水肿、出血和巨噬细胞减少。破坏的肺泡可相互融合形成囊,囊壁衬覆扁平上皮和纤毛上皮。PLAM的患者早期的呼吸困难主要是肺气肿引起。随着病变的发展,肺表面多个囊腔融合时导致自发性气胸,由于肺间质平滑肌细胞的不断增生,肺结构紊乱,引起气道的阻塞,使肺的通气及气体弥散障碍,呼吸困难症状逐渐加重,淋巴管扩张和阻塞导致淋巴液外渗引起乳糜胸,并继发肺部炎症。本病的肿瘤性平滑肌细胞增生,主要累及肺,但也可累及肺外淋巴组织,特别是肾和纵隔或腹膜后淋巴组织。免疫组化染色结果显示:增生的平滑肌细胞HMB-45、SMA、actin、desmin阳性,部分平滑肌细胞PR、ER阳性。鉴别诊断需考虑慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺含铁血黄素沉着症、肺间质纤维化、支气管扩张症、结节病等,须密切结合临床,免疫组化可以辅助诊断,特别是HMB-45只在PLAM可表达。有时不必开胸,采用支气管活检、肺穿刺活检,只要取到病变部位,结合免疫组化HMB-45标记即可确诊。目前,PLAM的治疗措施主要是抗雌激素治疗,如用外源性孕激素安宫黄体