肠造口术后常见并发症的护理进展

肠造口术后常见并发症的护理进展

肠造口手术是由于治疗的需要。将近端肠管固定在腹部外，粪便排出体外。全球每年由于结直肠癌、外伤、炎症、先天畸形而需行肠造口的患者高达数十万,我国每年约有10万人接受肠造口术。患者在度过原发疾病的难关之后,诸多的造口并发症使患者陷入了烦恼之中,不仅影响躯体功能,而且影响其心理及社会功能,生活质量下降。国外文献报道,肠造口并发症发生率为11.0%~60.0%,国内文献报告为16.3%~53.8%,平均20.8%。因此,肠造口并发症的护理工作显得尤为重要,为更好地针对此类患者进行护理,现将术后常见肠造口及周围并发症的护理进展进行综述。1肠结口和周围并发症的类型1.1肠造口并发症包括肠造口缺血坏死、肠造口出血、肠造口水肿、造口狭窄、造口回缩、造口脱垂、肠造口感染。1.2肠结口周围的并发症包括造口皮肤黏膜分离、造口旁疝、粪水性皮炎。2肠排便及并发症周围的护理措施2.1肠造口并发症的护理措施2.1.1肠造口活检并发症的预防为最严重的早期并发症,常发生于术后24~48h。发生率为2%~7%。如不能及时发现、有效处理、合理预防,则直接关系到手术的成败。李菊云通过术后严密观察造口血运,用玻璃试管插入肠腔观察肠腔内血运,采取湿性愈合技术,对8例不同程度的肠造口缺血坏死进行分阶段连续性的护理,除1例完全性造口缺血坏死术后48h及时行造口重建术外,其余7例均得到及时有效处置,未发生严重并发症。顾永芳针对缺血坏死的不同程度,分别采取不同措施,如解除所有压迫造口的物品、用呋喃西林溶液或生理盐水清洗、生物频谱仪局部照射、康复新溶液持续湿敷、应用新型敷料(溃疡粉或溃疡糊)等方法。42位低位直肠癌造口患者中,造口轻度肠管缺血坏死2例,经早期发现,及时处理,数天后治愈。2.1.2预防草酸内药粉嘴唇增加剂造口出血常发生在术后72h内。覃智玲根据出血的严重程度不同,采用棉球或纱布局部压迫;1∶1000肾上腺素或云南白药粉外敷;结扎小动脉、电凝止血等方法,取得良好效果。更换造口袋、清洁造口时,应使用棉球或纱布,动作应轻柔,避免用粗糙的纸巾。若为肠腔内出血,需报告医生,治疗原发病。张立霞等经过对136例造口术后患者的观察,其中造口出血2例,经过1∶1000肾上腺素湿敷后出血停止。2.1.3微创造口设备术后早期,造口水肿持续10~15d,约2个月后,造口的大小可以固定不变。此处的造口组织水肿是指长时间不缓解者,表现为造口隆起、肿胀和紧绷、黏膜发亮。姚惠娟在对行结肠造口术的梗阻性大肠癌105例患者的观察中发现,l例乙状结肠袢式造口术后第2天因腹部皮肤切口相对过小致卡压水肿明显,予以腹部皮肤局麻下切开2cm,并适当扩张后次日肠管水肿明显消退;5例造口肠管水肿经10%高渗盐水湿敷2~3天后消退。对未恢复者采用病因治疗(补充血清蛋白);选用直径较大的造口底盘合理裁剪,避免了造口用品紧箍造口引起的肿胀;术后给予造口护肤粉外用,防止造口炎性反应引起的水肿。2.1.4术后扩张造口发生率为6%~15%,表现为造口口径缩小,难于看见黏膜;或造口皮肤开口正常,但指检时肠管周围组织紧缩,手指难于进入。患者可出现排便困难,从而导致腹痛等症状。术后1~2周开始指导患者及家属用食指扩张造口,插入时手指不应做旋转,以免黏膜出血,并停留10min,每周扩肛1~2次,可预防造口狭窄;如已发生狭窄的患者应每天扩张造口,先从小指开始,坚持3~6个月。扩张无效者行狭窄环内侧楔形切除。2.1.5特殊造口护理品发生率在肠造口并发症中占1.5%~10%,表现为造口内陷于皮肤表层。造口回缩后,容易引起排泄物渗漏,导致周围皮肤损伤,加大了护理难度。选择特殊造口护理产品,如凸面底盘、防漏膏、灌洗系统,可更好的收集粪便;,术后控制体重,避免肥胖也是预防造口回缩的重要措施;严重者需再次手术治疗。另外,肠外置作为支持用的玻璃棒应在肠壁与腹壁粘连牢固,术后7~10d拔除,以免造口肠道回缩。2.1.6肠造口并发症多发生在术后2~7个月,是指造口肠襻自腹部的过度突出。造口者应保持大便通畅,避免咳嗽、用力排便等增加腹压的因素,造口经常外敷油性软膏,可以保护脱垂黏膜,防止破损和感染。赵嵘在结肠造口并发症原因分析一文中提及,轻者造口脱垂,黏膜水肿呈环形脱出,可用高渗盐水湿敷,手法复位用弹性绷带对肠造口稍加压迫;重者表现为外突性肠套叠,发生后应手法复位,硬化剂注射或手术固定。戴晓冬等在51例肠造口并发症中2例造口脱垂的患者经手术处理后,造口恢复正常。选择正确尺寸的造口袋,以合理容纳脱出的肠管;避免使用两件式造口袋,因扣环易损伤脱出的肠管黏膜,最好选用一件式造口袋,其护肤胶具备柔软的特性。2.1.7预防感染的发生其原因为皮肤切口感染。肠造口是污染性手术,术前、术中、术后应使用抗生素,造口周围用碘纺纱布条围绕,术后及时清洁造口及更换造口袋均可减少感染的发生。形成脓肿则早期切开引流,剔除线头;若已形成瘘管则行瘘管切除或重做肠造口。姚惠娟在梗阻性大肠癌结肠造口术后早期造口相关性并发症及护理要点一文中提出,袢式双腔造口患者更易出现此并发症,因袢式肠管造口放有一支撑条,易滋生细菌。105例造口患者中4例造口感染均为袢式双腔造口,予以拆除2针皮肤黏膜缝线及引流,同时加强抗感染治疗后愈合。2.2肠结口周围并发症的护理措施2.2.1皮肤黏膜分离一般发生在术后1~3周。黄漫容等提出,指导患者掌握正确裁剪造口底板及粘贴技巧,并定期复诊可预防此并发症。林善芳用藻酸盐、水胶体敷料治疗肠造口术后皮肤黏膜分离5例患者均痊愈出院。樊冬霞等在38例造口皮肤黏膜分离患者中采用湿性愈合方法护理,愈合率高达94.47%。吴贞华等报道,16例直肠癌MILES术后肠造口皮肤黏膜缝合处分离的患者,经过使用湿性愈合敷料(银离子敷料、藻酸盐敷料、亲水性纤维敷料、溃疡粉)换药和使用合适的造口产品,取得了明显的效果。2.2.2手术前后的造口定位造口旁疝的发生率为10%~56%,患者表现局部坠胀不适感,造口基部或周围膨隆,左右腹部不对称,严重的可引起肠梗阻、肠坏死。年龄越大、手术后时间越长、术前未进行造口定位、有造口脱垂、便秘的患者易出现。术前给患者进行造口定位,造口位置选择在腹直肌内,坐位时的最高点可减少造口旁疝的发生。对可回纳的造口旁疝予平卧后回纳,佩带医用造口腹带,或用由AB收缩内裤制作的腹带;同时,指导患者注意避免一切可以升高腹压的因素(如提重物,慢性咳嗽,用力排便),咳嗽或打喷嚏时用手按压造口部位,有效的减少和预防了造口旁疝。但造口旁疝最终的处理仍是手术治疗。2.2.3皮肤保护的作用主要是由于粪水渗漏至皮肤,导致的皮肤炎症。实验研究证明0.9%氯化钠溶液是唯一安全的清洗溶液,对造口无刺激。俞莉用生理盐水清洗后,在皮炎处撒上造口护肤粉、皮肤保护膜等可起到保护皮肤免受粘胶损害及粪便和尿液刺激的作用。此外,正确的裁剪贴袋方法也是预防此并发症的关键。曹慧梅等对随访的81例肠造口病例中发现,通过家庭护理,可有效降低粪水性皮炎的发生率,干预前后有显著性差异(P<0.05)。3专业和社会支持肠老口患者3.1造口治疗措施造口治疗师的主要职责是负责肠造口的护理、预防及治疗肠造口并发症,为患者及家属提供咨询服务和心理护理。我国造口护理起步较晚,但发展迅速,至2010年10月我国已有6所造口治疗师培训学校,先后培训了两百多名造口治疗师,对肠造口并发症的预防及护理起到了关键性的作用。但相对于中国庞大的造口患者的护理需求来说,造口治疗师的数量还远远不够,因此造口治疗师的培养十分迫切。3.2造口门诊服务随着造口治疗师队伍的壮大,在许多医院都开设了造口门诊,以便对出院后的造口患者提供专业的护理服务。实践证明,由造口治疗师开设的造口门诊对造口患者出院后的复诊,并发症的护理起着关键的作用。3.3家庭护理干预与社区护理干预造口患者在心理、生理康复的同时,必须伴有社会功能的康复。对出院后的造口患者进行家庭护理干预和社区护理干预,可明显提高患者的生命质量。因此,加强社区护理人员的造口知识培训,对造口患者实施近距离、低消费的社区护理和家庭护理干预是今后造口护理的发展方向。3.4利用专业护理人员的心理,开展电话随访由国际造口协会倡议并得到世界卫生组织认可,每3年的10月第1个星期六为“世界造口日”,通过各种媒体进行宣传,唤起全社会关注造口患者和造口康复治疗,通过举办造口联谊会,创办相关报纸、杂志,开展电话随访,为造口患者提供一个互相交流的平台,使其在家庭、工作、娱乐、信仰等方面都得到满足和愉快。综上所述,专业护理人员通过早期预防、及