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全区安全文化建设示范企业申请表申请单位：推荐单位：申请日期：年月日XX自治区应急管理厅制申请单位单位地址邮政编码：隶属关系人本企业安全生产管理机构及人员配置联系人电话（传真电话）手机电子信箱真实性申明本企业对所提交的材料真实负责性负责。若因材料不真实而导致发生的一切法律后果，均由本单位负责。申请单位盖章年月日本企业基本情况及安全文化建设总结报告（企业安全文化建设的基本情况、方法措施步骤、特点特色、成效、经验成果等；可另附材料，限4000字以内）企业自评得分：企业自评意见：法定代表人（签名）：（申请单位盖章）年月日（此栏中央/区直企业填写）总公司或省级分公司意见：企业代表人（签名）：（申请单位盖章）年月日（此栏市级安全监管部门填写）市级安全监管部门意见：单位代表人（签名）：（单

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