疼痛管理小组

疼痛管理小组为了使患者成为临床医疗、护理和社会医疗保障工作的中心，得到高质量和舒适的服务，倡导建立一种人性化的医疗制度，即在无痛的条件下从事多个医疗和护理工作。患者自控镇痛（PatientControlledAnalgesia，PCA）是指患者根据自己的疼痛状况，按需按压镇痛泵的启动键，通过由计算机控制的微量泵向体内注射设定量的镇痛药品，使患者达成良好的镇痛效果，弥补了以前单一的镇痛办法和无视每个患者存在的个体差别，并解决了以往难以维持镇痛药的血药浓度稳定等问题。但由于护理人员知识构造不合理，镇痛方式不全方面，镇痛期间观察指导局限性，使患者对PCA的认识不到位，本身对镇痛泵的使用不当，出现恶心、呕吐、过分镇静等不良反映。疼痛管理小组（acutepainservice，APS）是通过团体运作，对急性疼痛，特别是对手术后患者、产妇或其它急性疼痛患者的疼痛治疗进行管理使手术后疼痛的患者得到统一和高效以及全程的有效管理。实施以护士为基础、麻醉医师为督导的术后疼痛管理模式。该模式基于下列观点：术后疼痛管理是需要多学科的互相协作，涉及外科医师、麻醉医师、临床药师、护士的共同努力，其中护士扮演着极其重要的作用。一．管理模式：以护士为基础，以麻醉医师为督导，由临床医师、临床药师参加的疼痛管理模式（NBAS-APS）。二．试点科室：普外1科、普外2科、骨外1科、骨外2科四个病区。团体：麻醉医师数名临床药师1名（王金萍）外科医师一科一名4个试点科室全体护士；麻醉科、护理部进行质量监督、控制三．任务和作用：1.建立临床镇痛规范和指南。2.指导术后镇痛的实施（如PCA）。3.教育和培训有关人员。4.坚持每日查房（dailyround）。5.监测镇痛治疗效果及有关副作用护。四．意义：1.医院的医疗资源能更加好整合和运用。2.规范化的术后镇痛、无痛检查和治疗可获得较好的社会效益。3.麻醉科能够以最少人力发挥最大作用。4.选择个体化镇痛方案，使副作用减到最少，防止并发症，使病人满意。五．APS的组建和各级人员职责：麻醉科主任任组长，组员有麻醉科医生、临床药师和病房护士。1.APS组长职责：全方面负责APS的管理，协调各科室间的关系，针对外科不同专业提出个体化多模式术后镇痛方案，组织各级人员培训工作，解决疼痛治疗中的纠纷和有关问题。2.麻醉科医生职责：（1）评定病人后制订个性化的镇痛方案，配备镇痛药，设立参数，选择适宜的给药途径。（2）介绍镇痛的方式和可能的副作用并签字。（3）向病房护士交代病人有关镇痛状况。（4）接受护士或治疗小组医生报告或会诊申请，协助解决镇痛并发症。（5）术后镇痛随访，参加每天2次的病房疼痛查房，对术后患者出现的镇痛不全、不良反映进行解决。（6）负责镇痛有关的培训工作。3.病房护士职责：（1）监测镇痛状况和并发症，协助麻醉医生做好病人及家眷宣传教育。（2）准时检查静脉/硬膜外穿刺部位有无异常，管道与否畅通，固定与否妥当，连接处有无松脱；镇痛泵上的标记与否完整清晰。（3）评定病人的感知行为及生理反映，特别是重要生命体征。（4）评定病人疼痛程度和不良反映，负责及时与麻醉科医生或治疗小组医生联系。（5）每班护士须有1～2人掌握镇痛泵的使用技术，能及时排除常见的故障。（6）镇痛结束，自行撤除静脉镇痛泵并告知麻醉科医生。（7）硬膜外镇痛时，严密观察，有问题应及时向麻醉科医生汇报。（8）为本护理单元的护士进行疼痛知识培训和临床指导。（9）汇总上报本单元术后急性疼痛的有关问题。4.患者分管医生职责：（1）评定病人的疼痛状况，如出现疼痛控制不抱负或出现过分镇静、呼吸克制等并发症时，及时联系麻醉科会诊。（2）在麻醉科医生不能及时会诊时，根据病人具体状况独立或通过电话和麻醉科医生协商提出解决方案。（3）术前没有申请使用镇痛泵的患者，术后需要使用镇痛泵实施镇痛治疗时，由主管医生申请麻醉科医生会诊。（4）术后如果需要继续使用镇痛泵的患者，由主管医生申请麻醉科医生会诊。5.APS临床药师职责（1）审核镇痛药品处方。（2）参加麻醉药品管理工作。（3）参加治疗方案的制订。（4）参加疑难病例的会诊及讨论。（5）参加患者的用药教育。六．管理制度：1.术后疼痛病人管理工作流程：（1）病人返回病房后护士首先与麻醉医师严格交接班，理解手术方式、麻醉办法、PCA泵药品配比状况、锁定时间、PCA泵开放状况。（2）麻醉医师与护士告知病人及家眷镇痛泵使用注意事项：严禁碰撞、挂起、坠地，一旦发生立刻与护士联系；起床活动时镇痛泵低于穿刺部位；不要频繁按压镇痛泵上的追加药品剂量按钮。（3）护士应当及时查看报警信号提示的异常状况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源局限性、电脑程序设立错误、每小时用药超出预设剂量、输注系统有空气等，及时报告麻醉医生进行解决。（4）评定病人麻醉恢复状况、疼痛强度，疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药，观察镇痛效果，如效果不佳可与麻醉师联系。2.建立每日两次查房制度：麻醉科医生实施24小时值班制，值连班的医师日间负责上午的疼痛查房，不负责当天白班的常规手术麻醉工作，夜班医师负责下午的疼痛查房及夜间急诊手术麻醉和接听APS会诊电话。重要理解镇痛泵的安置状况，询问和观察患者术后镇痛的效果，具体填写好随访表的各项内容，每次随访时应有家眷签字。如随访时发现镇痛效果不佳和出现并发症时，应及时与麻醉医师联系，并配合麻醉医师进行对应的解决，同时术后镇痛一定要做到有始有终。病房护士负责对实施PCA自控镇痛的患者每天查房两次，从术日当天查至术后2天。疼痛查房时，认真填写镇痛统计，涉及患者的普通状况、镇痛方式、镇痛泵内药品、给药参数，查房时患者的用量、按压次数和给药次数，患者的VAS静息评分和运动评分、镇静评分以及术后镇痛的不良反映等，同时建立患者疼痛档案。定时总结分析，不停提高急性疼痛管理水平。镇痛结束后，对患者满意度进行调查并统计。3.评定和宣传教育制度：麻醉科医师应与有关科室医护人员合作，在术前由宣传教育人员对病人及其家眷进行镇痛治疗的知识普及；麻醉科医生访视时对现有的镇痛方式及使用形式、优势及其可能出现的副反映进行解释和签字，协助病人消除顾虑并选择个体化的镇痛方式。对镇痛不全的分析因素，做好解释工作并妥善解决。给病人对术后镇痛以更多的理解，获得病人的配合。4.培训制度：医护人员进行疼痛管理知识的培训，涉及疼痛的评定、自控镇痛以及多个神经阻滞治疗技术等，特别是术后镇痛的新观点和新办法；承认患者对疼痛有接受解决的权利；鉴定医护人员评定、控制疼痛的能力。病区护士对患者进行疼痛认知与态度的评定并进行疼痛知识的健康教育。5.保障各项管理制度的贯彻：（1）严格核对制度。强化护理人员责任感，护理操作中严格“三查七对”。（2）严格交接班制度。加强镇痛泵使用中的管理，病人术毕回病房，责任护士要与麻醉医师当面交接，并进行班班床旁交接，确保镇痛泵输注系统畅通。检查每例病人镇痛泵与否正常输注、药液的剩余剂量．输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等状况，在记录表上精确统计。定时查看导管接头与否固定牢固，有无脱落，导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。（3）严密监测病人，警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生。使用前具体向病人阐明办法、操作原理和注意事项，获得病人的配合。告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮，出现疼痛时遵医嘱进行调节，出现并发症应及时分析因素，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序。6.严格掌握镇痛泵使用适应症，征得患者或家眷同意并掌握使用办法后方可使用。适宜使用的患者有：（1）手术范畴广、时间长的病人，如各科的癌根治手术、头颈胸腹部联合手术。（2）开胸、开腹且切口较长的手术病人。这类病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也加重其疼痛的程度。（3）泌尿科前列腺电切术后的病人。使用术后镇痛泵有助于缓和前列腺痉挛，减少出血。（4）骨科大手术病人。（5）部分腹腔镜手术病人。（6）有高血压或冠心病病史的手术病人。（7）敏感的女性病人。老年病人和小儿对疼痛的反映较迟钝，而年轻女性往往比较敏感。（8）有强烈规定的病人。禁忌使用的患者有：（1）对治疗概念不理解的病人。（2）六岁下列的小朋友。（3）七十岁以上的老人禁用静脉镇痛泵。（4）睡眠性呼吸暂停患者。（5）有药品成瘾史的病人。（6）觉醒障碍的患者。（7）循环功效不稳定或低血容量状态。（8）精神异常。（9）严重器官功效衰竭者如心衰、肾衰和肝功效衰竭患者。（110）缺少训练有素的医护人员。术后疼痛的管理一．疼痛管理小组人员接受疼痛管理方面的培训，重要内容涉及：1.疼痛的定义、分类。2.疼痛评定及统计。3.止痛药药理学知识。4.多模式镇痛的原则和办法。5.成瘾、耐药、生理性依赖的区别。6.治疗有关并发症的诊疗和解决。7.对患者的疼痛教育。8.掌握镇痛泵有关的操作。二．疼痛强度评分法：1.目的：评定疼痛的性质和程度；协助制订镇痛方案；评价镇痛治疗的效果。2.办法：①视觉模拟评分法(VisualAnalogueScalce,VAS)：在纸上面划一条10cm的横线，横线的一端为0，表达无痛；另一端为10，表达剧痛；中间部分表达不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表达疼痛的程度。②数字等级评定量表(NumericalRatingScale,NRS)：用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，“0”为无痛，“10③描述性标尺法：在下列6个词语中选择一种代表疼痛程度：⑴无疼痛：⑵轻微疼痛;⑶中度疼痛；⑷中重度疼痛；⑸重度疼痛；⑹想象中最激烈的疼痛。④脸谱标尺法：从左到右6张脸谱分别是：⑴很愉快的笑脸；⑵微微笑的脸；⑶有些不舒适；⑷更多些不舒适；⑸想哭；⑹痛到相流眼泪大哭。选出一张最能代表疼痛感觉的脸谱。二．镇静程度评定：1.目的：评定接受镇痛治疗患者阿片类药品有无过量，早期监测患者与否发生了呼吸克制。2.办法及环节：见附表附表：接受阿片类药品镇痛疗法的患者镇静程度评定环节项目操作环节解释和注意点拟定评定对象全部接受阿片类药品镇痛疗法的患者镇静程度评定使用LOS评分原则评定患者的镇静程度。LOS评分原则：0：苏醒，反映敏捷1：有些昏昏欲睡，但容易唤醒S：入睡状态2：频繁发生昏昏欲睡，容易唤醒，但不能持续处在觉醒状态（如患者在交谈过程中入睡）3：难以唤醒，不能处在觉醒状态评定睡眠中患者的镇静程度时，往往并不需要将患者完全唤醒。如在进行血压、脉搏测量或巡视病房时，轻声呼唤患者的姓名，并观察患者的反映。若患者睁开眼睛，或翻个身，呼吸的频率及幅度都正常，那意味着患者处在正常人入睡状态。LOS2，呼吸频率≥8次/分联系急性疼痛管理小组（acutepainservice，APS），结合病人术后疼痛状况临时停用阿片类药品；或减少阿片类药品的剂量，如停止持续背景输注、减小病人自控给药剂量、延长给药时间、减小小时限量。联系经管医生以排除与否存在其它能引发病人意识状态变化的病因。若同时应用其它能够产生镇静安眠效应的药品，应停用或减少这类药品的用量。给氧，同时行氧饱和度监测，使氧饱和度＞95%。加强对患者病情的监测，根据医嘱评定患者神智状况及呼吸状况；或评定LOSQ1h，评定呼吸幅度和呼吸频率Q1h。LOS2，呼吸频率＜8次/分同LOS2，呼吸频率≥8次/分的1.2.3.4项解决方法。加强对患者病情的监测，根据医嘱评定患者神智状况及呼吸状况；或评定LOSQ30min，评定呼吸幅度和呼吸频率Q30min。准备纳洛酮100ugIV（用生理盐水稀释到10ml）。LOS3同LOS2，呼吸频率＜8次/分的1.2.3.4项。亲密观察呼吸状况和病情变化，准备呼吸皮囊，开放气道。予以纳洛酮100ugIV（用生理盐水稀释到10ml），必要时重复给药。由于纳洛酮的半衰期短于阿片类药品，因此在一次用药无效时，能够考虑重复IV给药，或进行静滴。三．针对病人与家眷的宣传教育规定：1.制订与使用《病人宣传教育手册》；2.宣传教育原则：耐心倾听、平等交流、换位思考；3.宣传教育时间：入院时由病房护士进行术后疼痛与镇痛有关知识的第一次宣传教育；入院后查房时由外科医生进行第二次宣传教育；术前一天麻醉科医生访视病人时进行第三次宣传教育；APS医生与护士巡视病房时再次进行宣传教育。4.宣传教育内容：疼痛的定义、因素、对机体功效的影响、持续时间；主动疼痛治疗的意义；如何对的评定术后疼痛；如何向医护人员反馈术后疼痛程度与治疗效果；我院现有的术后疼痛治疗方法和预期效果。医院术后镇痛观察统计表姓名性别男□女□年纪岁住院号科室床号体重kg手术名称镇痛配方开始时间镇痛方式：硬膜外□静脉□负荷量（ml）持续输注量（ml/h）冲击量（ml）锁定时间（min）随访时间生命体征VAS镇痛评分镇静状态评分不良反映其它解决方法签名日期时间血压(mmHg)心率(次/分)呼吸(次/分)血氧（%）静息运动恶心呕吐瘙痒尿潴留////////注：镇静水平：0分=苏醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=难以唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O=无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾；感觉障碍：0=感觉消失、1=感觉减退、2=痛觉高敏、3=痛觉异常病人宣传教育手册尊敬的患者：您选择了使用我们的术后镇痛技术，术后镇痛能减轻您的疼痛，有助于