肺栓塞的五步管理法

肺栓塞的五步管理法摘要

肺栓塞(PE)是造成死亡的重要因素之一。急性肺栓塞的体现多个多样，从无症状或轻微症状到忽然猝死等。患者的预后取决于右心室对栓塞引发后负荷增加的承受能力。对肺栓塞的风险进行认真分层是至关重要的，肺栓塞反映团体(thepulmonaryembolismresponseteam，PERT)的概念提供了一种快速和多学科的办法。除非有禁忌症，否则抗凝是必不可少的；溶栓、外科取栓和导管介入下取栓的办法也是可行的。已经发表的临床共识为肺栓塞治疗提供了指南，但仍存在证据局限性的领域。即使对低风险和高风险患者的管理更为直接，但对处在两者之间患者的最佳管理仍存在争议。为此，我们提供了一种基于病例的肺栓塞管理办法，从诊疗和风险分层开始，然后是治疗方案，最后是随访。

背景肺栓塞（PE）是世界第三大心血管死亡因素，并且其发病率持续上升。它是住院患者发病和死亡的重要因素，在美国每年约有100,000人死于肺栓塞。

急性肺栓塞的体现形式多个多样，从无症状和偶然发现到忽然猝死。其患者结局与右心室（RV）对栓塞性阻塞的承受能力成正比。肺动脉压升高和缺氧性血管收缩可造成右室扩张和功效障碍，从而可能造成心输出量（CO）下降和全身性低血压。右室功效异常会增加死亡率，即使在血压正常的患者中也是如此。在肺栓塞的治疗中抗凝是必须的，尽管存在其它的再灌注方略，但有关肺栓塞的最佳治疗，特别在中档风险患者中仍存在争议。美国胸科医师学会(ACCP)、美国心脏协会(AHA)和欧洲心脏病学会(ESC)等协会的建议千差万别，使得肺栓塞的治疗决策含有挑战性。为了应对越来越多的治疗选择，肺栓塞反映团体（PERT）的概念已经产生。这种快速响应的办法提供了实时的多学科讨论，共同决策、加速推荐和计划执行。肺栓塞反映团体创立了一份共识实践文献，囊括了肺栓塞的管理内容。

本文中，我们提供了一种逐步（step-by-step）的肺栓塞管理办法，从诊疗和风险分层开始，然后是治疗，最后是随访，全部这些都是在一种病例的背景下进行的。

临床病例一位68岁的男性患者，无任何明显的既往病史，乘坐15小时的国际航班，下飞机后的3个小时，忽然出现呼吸困难，到急诊科就诊。患者伴有头晕，但否认咳嗽、胸部不适、咯血、晕厥、腿部肿胀或疼痛。初始RR22次/分钟，HR128次/min，BP92/52mmHg，吸室内空气SPO288%。在静脉注射生理盐水500ml和鼻导管吸氧6L/min后，上述参数改善，RR18次/min、HR120次/min、BP102/66mmHg和SPO298%。另外，体检并无特殊。

实验室检查Hb140g/L，WBC7,200/mm3，Plat182,000/mm3，BUN7.8mmol/L，Cr106mmol/L，BNP349pg/mL(正常值上限100pg/mL)，肌钙蛋白0.64ng/mL(正常值上限0.04ng/mL)，血乳酸2.4mmol/L，怀疑急性肺栓塞（PE），无明显出血风险。依诺肝素1mg/kg皮下注射。

环节1：初步评定-做出诊疗由于急性肺栓塞的体现异质性较大，对其保持临床怀疑是至关重要的。威尔斯（Wells）和日内瓦（Geneva）评分系统结合临床成果评定肺栓塞的临床验前概率。临床判断或流程图的作用不可低估。对于验前概率低的患者，可采用肺栓塞排除原则（PERC）或D-二聚体阴性来有效地排除肺栓塞。对于验前概率较高的患者，应进行胸部CT血管造影(CTA)。对肾功效不全的患者，建议进行通气/灌注(VQ)核素扫描；下肢超声和超声心动图也可能有用。

病例（续）CTA显示急性肺栓塞广泛累及双肺的大动脉，肺叶及节段分支。超声心动图显示右室严重扩张和功效障碍。下肢超声显示左侧腓静脉、胫后静脉和腘静脉有深静脉血栓形成(DVT)，并延伸至远端股静脉。

第二步：风险分层对肺栓塞进行快速风险分层仍然是指导治疗的核心环节。肺栓塞可分为三大类：①.高危或大面积肺栓塞；②.中危或次大面积肺栓塞；③.低危肺栓塞。首先必须考虑血流动力学的稳定性。低危患者血压正常，右室功效及其生物标志物正常，一旦实施抗凝，预后良好。高危肺栓塞定义为持续性低血压（SBP<90mmHg或较基线值下降>40mmHg，并且持续时间>15min）、梗阻性休克、终末器官低灌注的体现，如精神状态变化、皮肤湿冷、少尿/无尿、血乳酸升高或心脏骤停。即使这些高危肺栓塞患者的总体比例不高（5%-10%），但其死亡率却很高（30%-50%），需要快速做出临床决策。

在没有低血压的状况下，需要进一步评定，以评定其早期的死亡风险。其中涉及肺栓塞严重程度的临床、影像和实验室指标。肺栓塞严重程度指数(PESI)或简化的PESI(sPESI)评分可预测其30天的死亡率。存在右心室扩张和功效障碍，或肌钙蛋白或BNP/NTpro-BNP的升高普通与其不良预后和死亡率增加有关。尽管CTA和超声心动图的多个参数与急性肺栓塞的不良预后有关，但对右室功效障碍尚无统一的定义，普通是由多个体现综合定义的。临床、影像学和实验室参数的综合评定已被认为是更加好的办法，能够提供更加好的风险分层。

中档风险且不伴有低血压的右室功效障碍的肺栓塞患者的比例约为30%-50%。该组可进一步细分为中-高风险（影像检查提示右室功效障碍+生物标记物升高）或中-低风险（右室功效障碍/生物标记物升高）。右室功效障碍+生物标志物升高的患者含有较高的住院死亡率和右室失代偿风险，这些患者可能受益于更亲密的观察和更进一步的治疗。

病例（续）患者被诊疗为中-高危肺栓塞。广泛的血栓负荷造成严重的右室功效障碍和肌钙蛋白升高。sPESI评分为2分（根据心动过速和氧饱和度<90%）。咨询了肺栓塞反映团体(PERT)。

第三步：肺栓塞反映团体(PERT)肺栓塞反映团体(简称PERTs)是个多学科团体，专门从事肺栓塞的快速评定，进行风险分层和治疗，并进行随访，目的是改善患者的治疗和护理。肺栓塞反映团体的概念建立在快速反映团体或心脏团体的成功基础上，该团体结合了一种流程，通过这个流程，能够进行即刻的多学科会诊，方便对复杂临床场景的最佳个体化治疗和护理达成共识。但由于现在缺少共识，并且指南建议互相冲突，先进的治疗方案越来越多，肺栓塞反映团体应运而生。

肺栓塞反映团体的概念最初建立于，并在世界范畴内得到越来越多的应用。肺栓塞反映团体联盟成立于，现在大概有100个医疗机构的组员。肺栓塞反映团体联盟的重要目的是通过临床指南、研究、交流和教育方面的多中心合作来指导和变化肺栓塞的治疗和护理。

肺栓塞反映团体的构成因医疗机构的不同而不同，但可能会涉及急诊内科、重症呼吸科、心脏外科、介入放射科和心脏病科、血液科、临床药学科、血管内科和血管外科。启动这个团体的办法也可能有所不同，但它普通通过单个电话联系，由肺栓塞反映团体组员获取患者有关的信息。在一项对肺栓塞反映团体计划的调查中，大多数计划都有完整的多学科团体对初始的启动做出反映(63%)，较少采用分层办法(32%)，初始的反映由单一医生会诊，更复杂的病例则由多学科团体进行讨论。抱负状况下，多学科讨论应涉及一名临床医生（重症呼吸科、心脏病科、急诊科或血管科）和一名介入医生（心脏介入科或放射科医生、血管科或心脏外科医生）。若需要，能够进行实时（面对面、电话和/或安全的网络会议平台）进行讨论，然后达成共识并立刻执行。

肺栓塞反映团体可能对中危或高危肺栓塞患者特别有用，肺栓塞反映团体治疗与改善预后有关，如在单一机构中能减少30天死亡率、较低的出血率和更短的抗凝治疗时间。分析和报告国际多中心的肺栓塞反映团体数据库成果的工作正在进行中。尽管文献极少，并且需要更有力的前瞻性研究，但肺栓塞反映团体已经得到了欧洲心脏病学会（ESC）的承认，并变化了肺栓塞治疗和护理的范式。

第四步：具体管理方法尽管可用于中危和高危肺栓塞的再灌注的疗法越来越多，但治疗性的抗凝仍然是急性肺栓塞的重要办法。在入院后24小时内实现治疗性抗凝可减少患者30天的死亡率。然而，一家大型肺栓塞反映团体的学术中心成果显示，接受普通肝素(UFH)治疗的患者中，只有不到二分之一的患者在最初24小时内达成治疗规定。因此，低分子肝素(LMWH)作为最初的抗凝剂受到更多人的青睐，由于它在给药后3-4小时内即可达成预测的效果。即使正在考虑先进的治疗办法，也能够使用低分子肝素(LMWH)，但对于血流动力学明显不稳定和迫切需要再灌注治疗的患者，普通肝素也可能是首选。另外，直接口服抗凝剂(DOAC)被认为是低风险肺栓塞患者的一线治疗。图1总结了急性肺栓塞治疗流程。

中危肺栓塞对于大多数中危肺栓塞患者，ACCP、AHA和ESC共识推荐全身抗凝优于全身溶栓或导管定向溶栓(CDL)。根据生命体征、右室功效障碍的严重程度、组织灌注和/或气体交换，中危肺栓塞患者被认为临床恶化的风险增加，但尚未出现低血压的患者，能够考虑进行额外的介入干预，如全身溶栓、导管定向溶栓和/或导管下取栓。需要谨慎考虑的因素涉及出血风险、本地有关的专业知识和可用的资源。

对中危肺栓塞患者不推荐将全剂量的全身性溶栓作为一线治疗。这一点特别受到大型双盲、随机、安慰剂对照的PEIPTHO（肺栓塞溶栓）研究的影响，该研究显示，即使溶栓组较少有血液动力学恶化，两组的7天或30天死亡率无差别，但这些可能被大出血(6.3%)和颅内出血(2%)的增加所抵消。需要注意，75岁以上的患者大出血风险最高，每个脑出血患者的年纪都≥65岁。这些研究成果提示应考虑全身性溶栓的年纪界限问题。另外，在慢性栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的死亡率方面也没有看到远期的受益。荟萃分析显示，中危肺栓塞患者的溶栓治疗中，大出血(9.24%)和脑出血(1.46%)的风险增加。然而，由于中危患者这一群体存在异质性，如有更多有关其疾病严重程度的具体信息将更有助于具体的治疗决策。对有临床状况有恶化迹象的中高危患者而言，半剂量溶栓是一种选择，在这类患者中，如有导管定向溶栓的办法，也是另外一种选择，可减少出血风险。

导管定向溶栓是将导管直接插入一侧或双侧肺动脉的血栓中，并注入低剂量的溶栓药品。导管定向溶栓可使用原则的4-6法国(FR)多孔导管或超声辅助的EkoSonic导管®(Ekos/BTG/BostonScience)进行；大多数导管定向溶栓研究都使用了该导管。在唯一的前瞻性随机对照实验(Ultima)中，59名患者被随机分为单独UFH组或超声辅助导管定向溶栓+普通肝素组，后者在最初24小时内右室/左室（RV/LV）直径比改善，出血风险非常低。超声辅助导管定向溶栓(SEATTLEII)的前瞻性单臂研究还显示，早期肺动脉压和阻塞指数减少，10%的中度出血率，没有脑出血。导管定向溶栓的优点是使用较低剂量的溶栓药，每个肺的药品剂量为4-12mg，输注时间为4-24小时。这样可能转化为较低的出血风险，涉及脑出血的总体风险约为0.35%。考虑到普通需要最少几个小时的输液时间，那些需要立刻恢复血流动力学的患者可能不是导管定向溶栓的抱负人选。大多数导管定向溶栓数据依赖于注册或回想性调查，几乎没有可用的随机对照数据。在导管定向溶栓前后使用LMWH似乎是安全的，随即过渡到口服抗凝药继续抗凝也是安全的。

另一种经皮介入选择是导管下取栓术。这项技术能够与导管定向溶栓联合使用，也能够单独使用。FlowTriever®(加利福尼亚州欧文InariMedical)是一种大口径(22Fr)套管，放置在肺动脉(PA)中，通过手动吸引栓子。近来公布的FLARE实验，提供了与导管定向溶栓数据相称的安全性和有效性数据。PenumbraIndigo®(PenumbraInc.，PenumbraInc.，Alameda，CA，USA)由一种8Fr导管构成，该导管通过抽吸泵抽吸血栓。近来完毕了一项前瞻性多中心实验，调查了该导管的安全性和有效性(NCT03218566)。导管下取栓术的优点是，它可用于出血风险高的患者或有全身抗凝禁忌症的患者，并可提供快速改善。但没有与单独抗凝相比的随机对照数据。

高危肺栓塞高危肺栓塞的治疗以主动的血管再灌注治疗和血流动力学支持为核心。全身溶栓（组织型纤溶酶原激活剂TPA，100mg，＞2h）仍是其重要治疗手段，已有研究表明出血风险较高但无禁忌的状况下可使用TPA50mg。有相对禁忌者可考虑进行导管定向溶栓治疗，在有溶栓的绝对禁忌状况下可考虑经导管栓或手术取栓。

在SEATTLEII研究中的一小部分高危肺栓塞患者中，使用导管定向溶栓早期可使肺动脉压减少、缩小右室大小以及减少阻塞指数，但不涉及单独抗凝或全身溶栓的对照组。对高危肺栓塞患者使用导管定向溶栓或血栓抽吸时，强烈推荐由经验丰富的医生，以确保快速评定方案和执行对应计划。

对于存在溶栓绝对禁忌症的高危肺栓塞患者或溶栓治疗失败的患者，可考虑手术取栓。机械血流动力学支持联合静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)可觉得高危肺栓塞、难治性心源性休克和/或心脏骤停患者提供即时稳定的支持，并作为通向再灌注治疗的桥梁。现在还尚无随机研究检查外科取栓或体外膜肺下取栓在肺栓塞中的作用，但多个病例系列显示了良好的成果，生存率分别为88%-96%和53%-78%。

临时下腔静脉(IVC)滤器只合用于抗凝的绝对禁忌症或尽管进行了充足的抗凝，但仍有复发性血栓形成的患者。证据来源于PREPIC-2研究，该研究显示，在399名接受抗凝治疗的患者中，使用或不使用下腔静脉滤器对复发性的VTE没有影响。另外，尽管尚无可靠的数据，但那些带有额外栓子并可能会发生灾难性肺栓塞的患者也可能是临时下腔静脉滤器置入的适宜患者（即带有自由浮动深静脉血栓的高风险肺栓塞患者）。

高危肺栓塞的血流动力学管理涉及早期使用缩血管药品（如，去甲肾上腺素），谨慎的容量管理，避免利尿剂减少前负荷。如肺栓塞患者存在血流动力学不稳定而需要插管，建议由有经验的医生进行气管插管，早期使用或立刻使用血管加压药，并理解气管插管过程中可能会发生进一步的血流动力学恶化。机械通气时应注意避免高碳酸血症和呼气末正压（PEEP）过高。

中危和高危肺栓塞患者的管理可能很复杂，多学科的肺栓塞反映团体概念可能会增进管理。表1提供了其它复杂的临床方案和备选治疗方案。

病例（续）开始使用依诺肝素进行保守治疗，随即进入ICU病房进行亲密监测。通过最初三小时的评定，患者在床上稍动即喘，仍有持续性呼吸困难。HR120~128次/min，SBP98~108mmHg。患者的临床体现，简化肺栓塞评分，HR，6L/min的需氧量，生物标志物，超声心动图参数和凝血负荷均提示可能预后不佳。但患者既没有低血压，病情也没有恶化，因此并没有最主动的再灌注治疗（例如，全身溶栓）的紧急适应征。同样，也无手术取栓的指征。该患者不仅发生了中-高危肺栓塞，且各项指标均严重异常，抗凝治疗5小时后无改善。因此，肺栓塞反映团体推荐了导管定向溶栓。两侧肺均置入导管，并每侧予以t-PA6mg，持续6小时以上。由于5小时前已予以依诺肝素，因此在术中没再予以额外的抗凝治疗。

环节5：评定疗效及随访全部急性肺栓塞患者均应院外随访。至于出院后随访的时间（2周-3个月）与诊所类型（初级保健、专科或肺栓塞后诊所）可能会由于医疗资源和肺栓塞严重程度的不同而不同。若本地有肺栓塞后诊所，肺栓塞反映团体可将患者转到这些诊所并进行后续随访。表2列出了能够在第一次后续访问中解决的执行项目。急性肺栓塞后，大多数患者完全康复，不需要常规检查。然而，近三分之一的患者继续会有劳力性呼吸困难和运动耐量下降问题，另外，尚有心理压力和生活质量下降的问题。

若患者在抗凝3个月后出现持续性肺栓塞后呼吸困难或功效受限，涉及影像学检查在内的进一步评定是必要的。那些超声心动图或V/Q扫描持续异常的病人应当考虑转诊到专门的慢性栓塞性肺动脉高压中心。尽管由经验丰富的临床医生或放射科医生读片（胸部CTA）是能够的，但VQ扫描对慢性肺栓塞高度敏感。即使慢性栓塞性肺动脉高压罕见（发生率为0.5%-4%），但若不治疗，患者可能会进展为右心衰竭和死亡。

肺栓塞后综合征是指急性肺栓塞后持续呼吸困难。慢性血栓栓塞病(CTED)是指无肺动脉高压的持续性肺血管阻塞。肺栓塞后呼吸困难可能是多因素的，体现为呼吸功效障碍，或可能与基