痔疮术后出血处理

进临床后，在科室单独值班了，心里难免有些紧张，对于肛肠科的医生来说，夜班最经常遇见的预计就是术后的出血了，大部分是继发性的出血，普通就是结扎线脱落之后的出血，对于我们这些新手而言，难免在刚碰到的时候会心里紧张，本人也碰到过几个，特在此将我的经验与大分享:

1.在值夜班时，患者出血往往是护士急匆匆的来告诉你，病人出血了，首先不要紧张，应具体询问患者的出血量，由于诸多是在大便时候发现有诸多血，因此，必须要去患者的马桶里看看出血量终究有多少，做到心里有数，由于有时候患者或者是患者家眷很容易为了引发医生的重视而夸张出血量的，困惑我们的判断、

2.不管再急，也要看一下患者的手术统计，懂得患者的手术方式及部位，做到心中有数，然后就看患者的某些检查指标，如肝肾功效，血糖，血凝时间等等指标，做到心中有数；

3.考虑患者出血量多的话，先将补液挂上，然后止血酶等药品同时加上；

4，将患者引入换药室，取出患者肛门内填塞的辅料，托盘接着，看看有多少出血；

5，将吸痰管插入患者肛门，观察引出量，然后生理盐水冲洗，将里面的血稀释后引流出来，看与否尚有新鲜的血流出来

6.如果患者仍有新鲜血液流出，这时候千万不要慌张，以免引发患者紧张而造成血压等生理指证的不平衡；

7，插入肛门镜，认真探查创面出血点，患者疼痛难忍时予以局麻，减轻痛苦，

8，大量生理盐水冲洗，清洁肛管，观就要缝扎了，

9，患者不能耐受的话，就要急诊手术室察出血点，如果是小的渗出的话，肾上腺素棉球湿覆，然后能够填塞纱布压迫止血；如果是搏动性出血，腰麻下探查了，这样即使会麻烦诸多，但是为了患者的生命以及自己的医生前途着想，还是必须的；

10，补液一定要跟上，由于诸多时候患者引流出的血量不是诸多，但是由于体位的因素，诸多血液是向上逆流进入结肠袋中储存起来了，对于这样的患者很难判断，还是保守为好，以防万一；

11，尚有诸多状况下是即便在手术室中探查，但除了引流出来某些液体外，再没有发现新的出血点，这时，为保险起见，最佳是冰生理盐水+肾上腺素或者是止血酶保存灌肠，以防万一；

12，术后一定要时时检测患者血液指标，肝肾功效，血糖，出凝血时间，电解质等一定要持续检测几天，由于诸多患者前几天的话由于机体的应激反映，不会体现出来，到后期的话，血容量一旦补上，就会出现诸多问题，因此一定要防备与未然。

13，在术前谈话一定要告知患者，一让患者及家眷心里有数，不至于太紧张，二来是为了保护着自己，现在医患关系真的是太复杂、、

这些是自己的某些拙见，但愿抛砖引玉，期待更多高手的金玉良言！！前几天病房一种患者，术后出血，进了4次手术室，均未发现明显出血点，到最后一次出血前，患者身体已经很虚弱了，一共输血600ml，白蛋白660g，请院内会诊更是无数，均无效，以至于重复进手术室腰麻探查，重复导尿，后来患者泌尿系统又感染。患者折腾了一种多月，算是到最后一次时，将以前的结扎点全部剪除，重新缝扎，禁水食，靠3L袋维持。近期才恢复元气，准备近日出院，想想，真是很羞愧，又很无奈，一种小小的痔疮手术竟差点要了人家的命，但又是很无奈的，诸多状况下就是自己发现不了的。因此，对于这些问题，还是不能小视啊！我不赞同楼上几位的观点！

现在资料显示痔术后迟发性出血重要与感染有关，结扎痔上血管并不能防止其发生。论文及文献检索，并未明确其病因，也没有确切的防止办法。既然是脱线期的出血，创面组织应当充血水肿非常明显的，缝扎止血只能是越缝出血越凶猛。最可靠的办法就是填塞压迫止血！首先要有一种充足的麻醉，纱布内置痔疮膏及排气管填塞压迫24-48小时，同时加大抗炎治疗尽量静卧，移去填塞纱布后使患者保持普通成型软便。回复楼上对我的提问：我从事结直肠肛门疾病工作十六年，肛门手术患者六千余例，自己的病人发生迟发性出血两例，解决外院患者五例。缝扎止血失败六次（含外院解决），止血办法涉及创面的缝扎、结扎、痔上动脉缝扎、硬化剂创面基底部注射等。压迫时间低于24小时过早撤除填塞物（医、患因素），致再次出血三例。曾请教北京二龙路医院、北京朝阳医院、天津人民医院、成都肛肠医院等多位前辈，一致认为压迫止血操作简朴效果确切，但同时要结合抗炎治疗。

我们的解决是：在充足的麻醉下，一致两块纱布内涂痔疮膏，并置肛门排气管一根压迫创面。排气管多选用吸痰管或一次性尿管，也可选用输液器管，未发现创面因压迫出现坏死的状况。至于有关文献的问题，我想您自己能够到医学数据库内检索。出血后的患者多存在恐惧、烦躁及对医生的不信任，如再次出血极易出现医疗纠纷，望大家要谨慎解决。本人工作中见到的迟发性出血，创面均为充血水肿明显，出血为大面积渗血速度较快，即使有波动性出血也都位于创面深部，无法明确具体出血点。并因缝扎出血后再次出血引发医疗纠纷一例，哈哈哈哈患者家眷整整告了我一年，从科室、医院、卫生局始终告到市政府，惨痛呀惨痛！想当时年轻气盛使我与仕途失之交臂。哈哈哈哈哈哈哈愿我的状况不要再出现在列位的身上！个人经验：24小时以内的为急性出血，与手术操作有关缝扎比较确切。术后7-10的出血为迟发性出血，与感染有关还是压迫止血比较安全有效。出血不必紧张，首先要搞清晰出血的时间和多少，最核心的是看什么术式。如果是传统的外剥内扎，急性期出血大多是由于结扎线脱落，建议术中丝线缝扎，最佳不用电凝止血，由于在脱痂时能够造成出血，尚有缝扎时留有浮线，已明确脱线时与否有出血。如果是PPH手术后出血，普通术后24小时内的出血多系吻合口渗血，普通量较小。若是术后7-10天左右的出血，普通是吻合钉脱落时的少量出血，固然如果出血量较大还是建议手术探查，有明确的出血点就缝扎，没有明确的出血点就纱布填塞压迫止血。

本人经验：一：手术结束时常规应用斯泰克止血棉创面填塞止血。

二：PPH术后急性期出血量如果没有像女人来例假的量那么多视为正常。

三：PPH术后7-10天出血多为吻合钉脱落出血。

顺便补充一点;本人曾进修于首都医科大学附属北京朝阳医院肛肠专业组，师从杨新庆专家。但，从临床上观察，缝扎痔上血管的效果不确切！另外，痔术后六个月之内都有可能有少量的出血，重要考虑是创面受到粪便的损伤或排便时过分用力引发，患者就诊时会诉排便时有少量鲜红色血性液或有少量血块排出，但无需解决一致两天可自行消失。个人考虑，肛缘创面普通在三周左右可愈合，而肛门内的创面由于有大量肠液浸泡，完全修复期应当在六个月左右。请不要把创面的渗血当做痔术后大出血！

个人见解，仅供参考！交流空间，不但愿看见对个人攻击的现象，刻薄的话谁都会说！哈哈哈哈哈哈哈昨晚一术后12天患者肛内有出血，大概20ml，肛门镜下探查，未发现明显出血点，只见局部有水肿，怀疑渗血，肾上腺素棉球湿覆，然后纱布压迫。次日晨起换药，创面无恙、全职杀手wrote:

肛门内能压迫止血吗压得住吗？我们应当好好想一想和肛管压力有无关啊

有两例PPH术后11天出血量较多上级医师予以肛门内置入黄胶管外敷油纱后血自行止住具体什么原里不很清晰请各位高人指点我想不会是简朴的压迫止血吧

我说话没有针对谁纯是瞎讨论

能够的啊，想想啊，平时的话肛管是闭合的啊，并不是一种管状的腔，只但是我们平时的解剖图谱或者是手术操作时认为扩张了的缘故，这就是为什么我们做肠镜检查时候要给患者肠道内打气的因素了啊、、

因此，肛管内压迫是能够止血的、、或者是说肛管自己压迫填塞肛内的辅料而止血的、、

PPH术后11天出血，很大因素是钛钉脱落时候吻合口处的出血，因此压迫止血还是很有效的、核心是压迫部位，个人认为一定要明确出血部位，或者是对出血点的大概高低位置有所理解，才干将辅料填塞至有效部位、、谈谈个人经历和心得体会。

首先说说肛管油纱布填塞吧。又一次给一种朋友做手术，术后紧张出血，因此常规油纱布卷填塞直肠肛管，本意是想起到压迫止血作用。但是，术后3个小时病人就疼痛激烈来找我，由于当时给的是肛管麻醉。予以油纱布卷取出改用一片油纱布片，填塞压迫。盐酸哌替啶肌注一会儿后，才止住疼。从这个病例我总结，肛肠术后疼痛有两个因素，一是切口疼痛，二是括约肌收缩痉挛引发的疼痛。术中要认真细致的缝扎止血，术后就不用采用压迫的办法止血。这样能够减少术后疼痛。

另首先，我从事肛肠时间不是很长7年整。手术病人上千例，共碰到2例术后出血，1例是切口边沿少量渗血持续10日，后予以缝扎而治愈。另一例在术后8日出血量约800ml,予以齿线上1-2cm处缝扎止血而痊愈。缝扎办法为：深度要达成肌层，缝扎线之间要有重叠，缝扎点位手术侧肛管的半周。个人总结，肛肠手术出血是常见并发症，也是严重并发症，由于有的病人因书后出血致休克的。对于术后出血的处置和治疗一定要谨慎又谨慎，尽量避免二次、三次等处置出血，由于那样既容易引发医疗纠纷。一定要在良好的麻醉下认真探查，选择好解决方法，个人主张最佳都采用缝扎法。有诸多状况下，在探查时看不到明显的出血点或是活动性出血，若是没有给与较好的处置后，还会再次大量或是中档量的出血。因此一定要妥善处置。避免再次返台。因此，个人认为术后采用压迫止血：1、增加病人痛苦和恐惧感，并且止血效果不是很确切，不要是还要缝扎止血，那就不如直接缝扎止血，一是止血确切，二是没有压迫止血那样痛苦。

我曾经在别的论坛看到过有关的帖子，在这里转贴过来部分，供大家探讨。一家之言，不当之处，还望大家指正批评。

“对痔术后继发性出血要一招制敌（一针止血）

我们懂得痔（肛垫）的动脉供应有三支1、痔上动脉—（来自）直肠上动脉。2、痔中动脉—直肠下动脉。3、痔下动脉—肛门动脉。痔上动脉的出血来自直肠上动脉，其分级少，压力大，因此，痔上动脉的出血量较大，痔中动脉次之，痔下动脉的出血最少。痔术后的继发性出血以痔上动脉的出血最为常见。

我以前对对痔术后继发性出血都是采用可吸取缝线8字缝扎创面，近来碰到2例似乎不灵了，都是缝了3次才止住血；回想起来，前两次都是用的可吸取缝线缝的，最后一次用的丝线缝的，并且办法上尚有一点不太同样：1、麻醉和以前同样。用骶麻、腰麻或者硬外麻醉。2、喇叭筒肛门镜下操作，也可用做PPH那个肛门镜。3、小园针、4号丝线进行缝扎。在出血点的上方0.5—1cm的正常黏膜处进针，横行出针，深度可达肌层，出针点距进针点大概1cm,不要超出2cm，打结，止血后可并排再缝一针，这相称于结扎了痔上动脉。

现在想起来有某些继发性出血的病例缝扎后继续出血，最后不得不采用填塞的办法都是与不对的的缝扎办法有关，不对的的缝扎办法与没有理解透彻局部的解剖有关。有某些继发性出血的病例第一次缝扎2—3天后再次出血，再次缝扎，甚至3次缝扎，肠黏膜一次比一次脆弱，最后不得不填塞止血了。

应当注意的是，缝扎止血切忌粗针粗线以及硬线；电刀的止血效果并不好，甚至把创面电凝后会引发再次更大的出血。看了这个话题，我想了半天，总有一种难以体现的感觉，就是那种可意会不好言传的感觉，我还是慢慢的尽自己的能力说说吧，不当之处请批评指正。

1，我们能够把直肠下端肛管分辨成两部分：齿线上直肠腔内部分，如果出血点和创面越趋向头端方向，则视野暴露困难增加，缝合操作也不易；齿线下肛管括约肌区，此区浅在，此区由于外括约肌的收缩压迫，若有出血，其收缩的压力能够把出血压迫止住，再说，此区浅在止血操

作也容易。因此，我们更应当关注的是齿线上的区域出血点的显露和控制！

2，齿线上粘膜部分的出血，用痔上动脉缝扎的办法，不靠谱，文献上有提起，大家能够能够找找文献看看。

3，齿线上粘膜部分的出血，用消痔宁注射，药品灌肠，纱条填塞，我想在有些病例是能够应用的，文献有记载，必定有成功过。但是，我普通都不把这几个办法作为解决出血紧急状况的首选。纱条填塞压迫的办法，除了患者肛门部位难受痛苦不说，我想，应当有诸多病例难于压到“实处”！（？）因此不作紧急解决的首选。

4，直肠下动脉分枝在“痔区”距离齿线多远穿入粘膜下层，这分支血管的口径多粗，大家能够查查专业的书籍，作为参考，我现在记不住了。

5，混合痔外切内扎，我普通只剥到齿线，不继续向头端做过分进一步的剥离，否则有出血增加的可能，并且也不便于解决，我认为这点非常重要，对防止出血意义重大。再者，尽量避免作痔体的大块钳夹结扎，有滑脱出血之虞，特别是有些病人手术后由于排便感即如厕，更增加结扎线滑脱出血的几率。

6，手术中，手术后早期的出血，怎么解决？一，肛门麻醉要确切，要确保充足的松肛效果，利于显露操作，pph手术用的半月形肛镜能够选择使用；二，止血的思路要清晰，径入即行缝合止血，从粘膜进针，循肛管纵向，肛缘皮肤出针，间断缝合出血处一到数针，运用缝线的压力将出血的血管缝压于附近的组织上而达成止血的效果。痔术后迟发性出血的解决，同样的道理也能够缝合止血，要格外小心，避免"越缝越出血“，在缝线圆针粗细的选择，打结的压力刚好不大也不小刚好控制出血，尚有就是粘膜进针点要避开炎症最重的区域，这些都得用心去做，尽量减少操作的附加损伤避免加剧出血，不好“言传”了！迟发性多量出血的状况是极少的！

7，松肛进去后见不到出血，后来重复再出血的状况是经常有的。由于那些血管原来就很细小，当我们肛镜的压力和我们不经意牵拉的压力就能够将出血点压住，放手，又，会缓缓出血！因此，应当细心观察！这些出血血管原来就能够自行收缩，当离开手术室后，或者患者排便用力，即可多量出血，要特别引发重视。不行，能够“盲目”间断缝和，密集一点，多缝几针！

总之，本人首推崇间断缝和粘膜皮肤的办法止血。

哎，打字水平不高，这样一