康复医学科病历

康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科，到现在为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故普通采用临床医学病历的模式书写，但要充足反映出康复医学的特点。病例特点：1．以病人为中心，重视疾病所引发的功效障碍，在病历上应反映出功效障碍的性质和程度，患者对功效障碍的适应状况，拟定需解决的问题，明确康复目的，拟订康复计划。2．侧重功效评定，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功效作出具体的评定，重视残存的功效，预计康复的潜力，拟定功效康复的重点。入院统计主诉：系指促使患者就诊的最重要因素，涉及重要功效障碍的致因和体现，以及持续时间。现病史：系指患者本次功效障碍的发生、演变、诊疗等方面的具体状况（准时间次序书写）。内容涉及：引发重要功效障碍的疾病的发病状况，重要功效障碍的特点及其发展变化状况，与疾病有关的重要并发症，发病后诊疗通过及成果，康复治疗通过（涉及核心康复治疗的类型）及成果，功效障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等普通状况的变化，以及与鉴别诊疗有关的阳性或阴性资料。与本次患病有亲密关联的其它疾病状况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其它疾病状况，都可在现病史后另起一段予以统计。既往史：统计患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。涉及既往普通健康状况、疾病史、传染病史，防止接种史、手术史、外伤史、输血史、药品过敏史等。个人史：涉及出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活史习惯，个人生活的重大变化等。婚育史，女性患者的月经。心理史：目的是收集有关病人环境的信息来拟定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可觉得有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应理解职患者家庭的住房构造、卫生设施、周边环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等状况。重要内容：以前是什么性格，与否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的盼望值如何家族史：涉及与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg营养发育，神志、表情，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。专科状况:重点阐明患者功效障碍的部位以及与亲密有关部位的功效状态。应当根据专科需要统计与本病直接有关的阳性及阴性体征，以及与本病间接有关的阳性体征应。涉及神经、肌肉骨骼系统检查，应涉及神经反射、步态分析、肌力测定、关节活动度测定、量表得分、日常生活活动能力评定等。实验室及器械检查:统计与诊疗有关的实验室和器械检查及其成果，应注明检查医院名称、检查日期。初步诊疗：重要诊疗、合并诊疗康复科各专业病历的书写按康复医学科病历书写规定。各专业另需强调的重点以下：1、脑卒中康复：统计起病过程、疾病进展及临床诊疗状况，昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复状况，气管切开及拔管状况，进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功效障碍。专科检查内统计脑高级功效、颅神经功效，偏瘫侧肢体综合运动能力评级或评分、关节活动范畴、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参加功效。2、脑外伤康复：现病史内统计受伤因素及时间，头部着力部位，有无头痛、呕吐及意识状态，有无抽搐、大小便失禁及五官出血，伤后解决状况，气管切开及拔管状况，进食、饮水呛咳，感知觉、认知状况，其它系统损伤状况。专科检查内统计脑高级功效，头部外观、颅神经功效，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范畴、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参加功效。3、脊髓损伤康复：现病史内统计造成受伤因素，身体受暴力部位、方向；高处坠落者应统计其高度，臀部有无着地、有无骨盆骨折；肢体功效障碍的内容、性质及程度，诊疗状况，其它系统损伤及解决；脊髓炎应阐明发病前有无感染、防止接种等诱因，发病过程及临床诊疗过程；大小便状况（涉及有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，与否可自行排尿或建立排尿反射，每次的排尿量、残存尿量，有无漏尿及什么状况下漏尿；排便与否需要辅助，排便频次）；呼吸状况及植物神经功效紊乱体现。专科检查内统计脊柱状况，肢体运动功效（运动平面，平面下列核心肌肌力，运动评分），腹胸部呼吸运动，肢体感觉功效（感觉平面，平面下列核心点轻触觉及针刺觉，感觉评分），膀胱与直肠功效，神经反射（球-肛门反射，平面下列腹壁和腱反射），活动与参加功效。4、骨折及骨关节病康复：骨折应叙述受伤因素、时间，身体着地或受暴力的部位，临床解决状况。骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展状况，具体统计疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功效障碍的特点、演变过程、治疗通过及效果等。疼痛应注明：①起病状况；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）；④时间（持续性或间歇性发作等）；⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）；⑥特点及有关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓和或呈进行性加重等）。统计随着症状之间及随着症状与重要症状之间的互有关系和必要的鉴别诊疗资料。专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。⑴望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。⑵触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等与否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范畴、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。⑶动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。⑷量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范畴、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别统计。5、内脏病康复：以造成重要功效障碍的内脏病作为重要疾病进行描述，针对引发重要功效障碍的因素、时间、病情演变通过、治疗及其效果等，具体参见各临床专科病历书写规定。二.首程部分的基本状况1.病例特点：查体涉及与致残疾病有关的查体的及阳性体征，辅助检查2.初步诊疗：重要诊疗、合并诊疗3.诊疗根据4.鉴别诊疗5.问题小结涉及年纪问题、病程问题、病情及轻重问题、合并症问题、合并其它疾患心理状况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭状况、转归问题6.康复目的：近期：普通为三个月内的远期：回归家庭7.诊疗计划：常规检查、其它鉴别诊疗的检查、辅助科室检查及会诊、康复治疗、药品治疗及合并疾患治疗、防治合并症、请上级医师完善康复计划8.病程统计：十天内完毕初级评定一种月一次康复评定两次上级医师查房之间有一次自己查房向患者告知的注意事项等；患者的思想情绪及与家眷、负责人谈话内容。（均写入病程）9、完整地康复病历包含有三期评定的内容：（1）、早期评定：入院后7~10天完毕。由协作组组长（普通由康复医师担任）牵头，由协作组各专业组员根据各自对患者检查评定的状况，内容有：找出患者的重要功效障碍，拟定康复治疗的目的，制订康复治疗计划和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。（2）、中期评定：原则上一月一次，住院时间较长可进行多次。目的是理解通过一段时期的康复治疗后功效的变化状况，分析因素，作为调节康复治疗计划。（3）、末期评定：康复治疗结束——患者回归社会或出院前一周进行，目的是预计患者的总的功效状态，评价康复治疗成果，提出此后重返社会或进一步康复的建议。例初次病程统计18：00***，男，72岁，退休,因“xx”入院。主诉：左侧（L）肢体活动不灵20余天现病史：患者于20余天前（-12-4）做午饭时突感左上肢无力，意识言语尚清，午饭后患者在散步时再次出现左侧肢体无力，摇曳，但言语清。患者在晚饭时出现饮食呛咳，但言语不清，不能独站及独行，家眷立刻将其送入本医院查CT示脑梗塞，予以改善循环，营养神经及药品对症治疗，次日患者左侧肢体无力加重，不能主动运动，言语含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻饲饮食，现患者左侧肢体不能运动，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依赖，为进一步康复入我科。患者自发病以来，鼻饲饮食，睡眠可，大小便正常，体重变化不明显。既往史，既往体健，否认高血压病，冠心病及糖尿病，否认肝炎，结核病史，在306医院查肝功异常，患者于1976年因胃溃疡行胃大部切除术，否认外伤及输血史，对西红柿、牛奶及木耳过敏，否认药品过敏史。体格检查T36.6℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，轮椅推入病房，神清，痛苦面容，查体合作，被动体位，营养及发育良好，无肝掌及蜘蛛痣。神清语利，高级脑神经功效查体大致正常，双眼球各项运动较充足，双侧瞳孔等大正圆，直径约2mm，对光反射敏捷，角膜反射敏捷，双眼向左同向性偏盲，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，双侧咀嚼肌对称有力，双侧软腭上唇力可，左侧耸肩不能，左侧肌张力偏低，左上肢肌张力有所恢复，左侧肌力2级，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左手为废用手，无集团屈曲及伸展动作，左侧腱反射稍活跃，髌踝阵挛未引出，左侧病理征（+），霍夫曼（+），左侧面部感觉减退，左侧肢体深浅感觉减退，以深感觉为著，左侧共济运动不能完毕，坐位平衡不能保持，ADL大部分依赖。辅助检查：头部MRI(-12-04.本院)，右侧大脑半球大范畴皮层肿胀，额，颞，顶叶和由此基底节大片状长T2信号，头颅CTA，本院）血管壁，见多发硬化及低密度斑块，左椎动脉起始部狭窄约60%。入院诊疗：1、脑梗塞恢复期、左侧偏瘫康复2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功效异常诊疗根据：1、定位：左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束；左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象；偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。2、定性：患者老年男性，急性起病，长久吸烟史，症状在24h内达高峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。鉴别诊疗：脑出血:激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT可鉴别颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT可见占位灶问题小结：双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指坐位平衡保持差ADL大部分依赖社会参加能力下降康复目的近期目的：提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍远期目的：回归家庭康复诊疗计划完善入院常规检查，明确肝功异常状况药品营养神经，改善循环，保肝治疗，药品二级防止PT.OT训练病程统计病程统计基本规定同普通病历，病危病人每1天统计一次，病重病人每2天统计一次，普通病人3天统计一次，病程长的慢性康复病人可每七天统计一次，重危病人或病情忽然恶化者应随时统计。-11-288:00XXX主治医师查房XXX主治医师查房统计：现在诊疗：1、脑梗塞恢复期左侧偏瘫康复2、胃溃疡、胃大部切除术后3、肝功效异常。诊疗根据：1、定位左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，左侧咽反射迟钝，左侧耸肩不能，定位于右侧皮质锥束，左侧肢体瘫痪，定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象，偏瘫左侧同向性偏盲，偏身感觉障碍，定位于做右侧基底节区。2、定性：患者老年男性，急性起病，长久吸烟史，症状在24h内达高峰，且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑梗塞。鉴别诊疗：1脑出血：激烈头痛，呕吐伴偏瘫，头CT可鉴别.。2颅内肿瘤：头痛，颅内效应，头CT可见占位灶。康复诊疗计划：1.完善入院常规检查，明确肝功异常状况。2.药品营养神经，改善循环，保肝治疗，药品二级防止。3.PT.OT训练。-11-298:00XXX主任医师查房XXX主任医师查房统计：复习病史查看病人，病史及查体同前（略）。问题小结：1.双眼左侧同向性偏盲，吞咽障碍。2.左侧偏瘫，左侧偏身深浅感觉障碍。3.左侧肌力及肌张力偏低，左侧肩关节半脱位一横指。4坐位平衡保持差。5.ADL大部分依赖。6社会参加能力下降.。康复目的近期目的：提高左侧肢体肌力肌张力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左侧肩关节半脱位，改善偏盲及偏身感觉障碍。远期目的：回归家庭。解决办法：针灸及PT、OT等康复训练；康复训练量及度适合，以被动活动为主，诱发主动运动，患者咳嗽咳痰，必要时可行肺康复增进排痰。-12-308：00早期康复评价 参加人员：主任医师xxx主治医师xxx康复医师xxxPTxxxOTxxx护理xxx地点：康复病房康复医生报告病例，与康复小构组