心内科病例讨论

心内科病例讨论12胸闷、气短、浮肿34咳嗽、咳痰，呼吸困难56发作性胸痛、胸闷1阵发性胸骨后疼痛，晕厥于××，男性，48岁。2201次。2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约3～5分钟左右疼痛逐渐20天前工作劳累时再次20此后发作次数较前频繁。10天前患者于上班途中突发意识不清，跌倒，小便失禁，具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体（具体不详症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院。病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐，饮食、睡眠良好，二便如常。既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg，曾规律服用珍菊降压片1片/3130/80mmHg左1年停用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。“腔隙性脑梗塞”8“甲状腺功能减退症”8（具体治疗不详）吸烟史。T36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg，右下肢130/75mmHg130/80mmHgR18次/76次/分。口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩5肋间左锁骨中线内0.5cm76次/各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。1解说V1～V4QS波，ST0.1～0.2mv，T波倒置。②心肌损伤标志物肌钙蛋白0.28ng/ml,CK-MB2.4ng/ml，肌红蛋白56ng/ml。血常规：WBC10.5×109/L。2根据目前的临床资料能否明确诊断-稳定型心绞痛的病变2010天前突发胸痛持续不缓解心电图可V1～V4QS波，ST段弓背向上抬0.1～0.2mv，T波倒置。心肌损伤标志物提示肌钙蛋白升高，血常规提示白细胞升高，可以明确冠心病-急性前壁心肌梗死，KILLIPⅠ级的临床诊断。3进行鉴别如何进行鉴别?解说需要鉴别的其他可导致胸骨后疼痛的疾病：充盈、肝大、下肢浮肿等。心电图示Ⅰ导联SQTT无特征改变，考虑此病可能性不大。可以行D-二聚体检查。XCTA等检查以明确。③消化系统疾病如：急性胰腺炎、消化性溃疡、食管炎、胆囊炎、胆石症等，可以表现为胸骨CTA检D-二聚410天前出现一过性意识丧失的可能原因是什么？10天前发生意识丧失，清醒后出现过性意识丧失可能由于心肌梗死导致的一过51130/80mmHg左右，导致血压改变的原因可能有哪些？可进一步行哪些检查？解说患者停用降压药后血压仍维持在正常范8个月存在“症”，该病可以造成机体代谢率减低，引起血压降低，心率减慢等改变，考虑患者血压不高可能与此有关。需要进一步行甲状腺功能检查。患者甲功检查结果为：超敏促甲状腺素：7.03uIU/ml，超敏游离T4、游离T3正常，应该给予甲状腺激素替代治疗。6些?“甲状腺功能减退”，此病导致血脂异常，引起血脂“高脂血症”7进一步的治疗措施有哪些？10天前即出现心肌梗死，目前患者肌，为了尽早挽救濒死心肌，改善预后，应该行冠脉造影检查以明确冠脉病变并确定具体PCICABGACEIARBβ-受体阻滞剂以及螺内酯等药物治疗。1ACEI、β-受体阻者胸痛明显缓解，未出现心律失常，心力衰竭ACEI案例短评本病例旨在让学生认识急性心肌梗PCI治疗相关内容以及术后防止心室重构和做好二级预防等内容。2胸闷、气短、浮肿李××，男性，45岁。主诉：发现心脏大5年，反复胸闷、气短2年，加重3天。53（24800ml左右T124次/30次/分，Bp130/80mmHg。端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，皮肤湿冷，双肺布满干、湿性音。心界向左下扩大，心率124次/3/6级收缩期吹风样杂音，性质较粗糙，向左腋下传导。腹部软，肝肋下2cm，剑突下4cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。1病？给出初步诊断？解说病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间体征，可初步诊断为：扩张性心肌病，二尖瓣关闭不全，心律失常，心功能Ⅳ级。2为明确诊断应提哪些相关的检查？解说对该患者诊治所提检的辅助检查包括：X线、心电图、超声心动图、心内膜心肌活检。检查结果如下：X线：心影明显增大，心胸比＞50%，肺淤血。心电图：窦性心动过速，频33mm50mm，26%,EF。应查心内膜心肌活检（扩张性心肌病心肌活检但患者拒绝。3针对目前的诊断，应给予哪些治疗？目前的治疗原则是针对心力衰竭和各种心律受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。心力衰竭可在可考虑心脏移植。本病预后差。4此类疾病应用三腔起搏器的原理是什么？解说扩张型心肌病患者由于心肌组织的弥漫将电极分别置于左心室后壁及右室心尖部使心室后侧壁及室间隔右室面两处同步起搏左5年的左右，预后极差。本案例的主要目的是让学生了解及掌握心力衰竭的临床极地治疗本病。3头晕、头痛，气短、胸闷，双下肢浮肿赵×，男性，56岁。1232个月。12年前开始出现头晕、头胀10mg治5年每当有头痛时测血压最高可达220/120mmHg，伴有记忆力下3个月来出现双下肢浮肿、尿量减少、腹胀、食欲减退、常有恶心，曾有呕吐。病后无明显心前区疼痛。2315支/52岁时诊断为糖尿病和高血压病。体格检查Bp：右上肢180/105mmHg，左上肢174/100mmHg，右下肢202/116mmHg，98次/20次/高170cm，体重86Kg。半卧位，颜面口唇发绀，颈静脉怒张，左下肺可闻及小水泡音，右12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，甘油三酯5.34mmol/L，低密度脂蛋白氮17.8mmol/L，尿蛋白尿中红细胞（2+），尿比重1.009，酮体（±），红细胞287×1012/L，血红蛋白8.9g/L，白细胞13LVD62mmEF11mm6.4cm23.4cm2。心T波低平，V4～V6ST0.1mv。1么？诊断依据是什么？3（极高危险组2型糖尿病、高血压性心脏病、心律失常-多发室性期前收缩、心功能Ⅳ级、糖尿病性肾病、肾功能衰竭、肺内感染。12年，尤在情绪激动180/96mmHg，间断服用硝苯地平10mg治疗，症状时有好转，近5年每当有头年前开始出现周身乏力，体重略有减轻，伴有双手指麻木感；近半年心悸、气短、胸闷、咳嗽少量白痰，时有夜腹胀、食欲减退、常有恶心曾有呕吐。吸烟23年，15支/52岁时诊断为糖尿病和高血压病。入院时查体血压180/105mmHg（右上肢），174/100mmHg（左上肢），202/116mmHg（右下肢），210/118mmHg（左下肢）。半向左扩大，心音略弱，心律不整，可闻及早搏，闻及舒张期杂音，A2>P2,腹部膨隆，肝大，双下肢浮肿。空腹血糖12.6mmol/L，胆固醇7.1mmol/L，5.34mmol/L，低密度脂蛋白3.89mmol/L167mmol/L，尿素氮17.8mmol/L（2（尿比重1.00（红细胞2871012/，8.9g/L13000×109/L，中LVD62mm，EF11mm，左室后壁厚度12.5mm，主动脉瓣钙化，瓣口返流面积，二尖瓣口返流面积3.4cm2T波低平，V4～V6ST0.1mv。2应该进一步检查的项目是什么？解说为评估高血压对各脏器的损害应检查：眼底，脑、颈部血管和肾脏超声，肾图。为明确糖尿病及肾病情况应检查：系统查餐前和餐后血糖，糖化血红蛋白，24小时尿蛋白定量。为明确肺部情况应检查：胸部正侧位片或胸部CT。为明确心律失常的性质和程度应检查：检查：血离子。3对此患者的治疗原则是什么？稳定内环境。4怎样评估高血压患者的预后？解说影响高血压患者预后的因素很多，主要1级高血压的患动脉粥样硬化。案例短评提出此病例的目的在于使学生掌握血压对靶器官的损害及影响高血压患者预后的因素。(刘全)4咳嗽、咳痰，呼吸困难张××，男性，34岁主诉：咳嗽、咳痰2周，发热1周，呼吸困难3日。2周前受凉之后出现咳嗽伴有“头孢氨苄”周前39℃，用解热镇痛“环丙沙星”静点后发热减轻，但在3天前出现呼吸困难、胸部胀痛、咳嗽加重。既往史儿童时因咳嗽当地医院曾疑诊为肺结10年，15支/有结核病史。体格检查Bp89/70mmHP108次R24次/分；T37.8℃。一般状态尚可，神志清楚，身高，体重62Kg颜面、口唇略白，颈静脉怒张。双下肺可闻及小水泡音，左下肺呼吸音减弱。心界明显扩大，心音遥远，A2=P2。腹部膨隆，肝大，双下肢轻度浮肿。奇脉（+）。15000×109/L，中性粒细胞82301×1012/L11.0g/L。CKALT276u/-GT58u/38g/30g/L。血钾3.1mmol/L。心脏超声：LVD45mmEF1.4cm2ST段呈弓背向下抬高。1么？诊断依据是什么？综合征、电解质紊乱。213天前出现呼吸困难、胸部胀痛、咳嗽加重。Bp89/70mmHg；P108次/分；R24次/分；T37.8℃；呼吸略促，喜蹲位，颜面、口唇略白，颈静脉怒张；双下肺可闻及（+）。15000×109/L，中性粒细胞82301×1012/L。CKALT276u/-GT58u/38g/30g/L。血钾3.1mmol/L42mmST段呈弓背向下抬高。2此病需与哪些疾病相鉴别？解说此病应与以下疾病相鉴别：①急性心肌梗死；②肺动脉栓塞；③肺炎；④主动脉夹层；⑤自发性气胸。3帮助的其他检查是什么？细胞。为诊断是否是化脓性的可做血培养+药敏；为诊断是否是结核性的可做血沉、结核菌类疾病可做血沉、类风湿因子、抗“O、抗核抗体系列。4对此患者的治疗原则是什么？解说①切实有效的抗炎治疗，在没有明确是普通菌还是结核菌的情况下可选用喹诺酮类抗生素；应用要足量、足够疗程。②立即心包穿刺解除压塞症状。③对症：a.解热；b.支持；c.利尿；d.应用少量激素预防以后出现缩窄性心包炎；e.维护内环境的稳定。5急性心包炎常见的病因是什么？解说化脓性、结核性、非特异性、肿瘤性、外伤性。案例短评提出此病例的目的在于使学生掌握和心包压塞的表现及处理。(刘全)5呼吸困难、咳嗽、咯血李××，女性，55岁。主诉：劳累性心悸、气短833天。8无咳嗽、咳痰等症状，休息后可缓解。上述症3年前自觉活动耐力下降，日常活动即感心悸、气短，休息后仍能缓解，间断出现睡3（24700ml左右）。3023年压、冠心病史。T96次/分，R30次/Bp135/80mmHg。双颧绀红，端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，大汗。双肺布满干、湿性音。心界不大，心率144次/质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。1出初步诊断？解说病史中有典型的劳累性呼吸困难及夜间在典型的二尖瓣脱垂为随喀喇音后的收缩晚期杂音。扩张性心肌病为不明原因的心脏大、5年的存40%左右，故可排除上述两种疾病。30年前反复扁桃体感染，有链球菌感-IV级。2为明确诊断应提哪些相关的检查？解说对该患者诊治所提检的辅助检查包括：X线、心电图、超声心动图。检查结果如下：X（窦性心律者可见二尖瓣型P波，P波宽度>0.12s，伴有切迹）是明确和诊断二尖瓣狭窄的可靠方法型示城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶前1.4cm255cm30cm。3此类疾病的血流动力学及病理生理过程？解说①二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压4～6cm2，舒2cm21cm2时为重度二尖瓣狭窄，跨瓣压差大约升高至20mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。②左房压升高对肺循环的影响左心房压升高依次引起肺静脉和肺毛细血管压被动性升高，导致劳累性呼吸困难。③肺动脉高压对右心室的影响严重的肺动脉（4此类疾病咯血的机制是什么？支气管静脉破裂出血。②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰。③急性肺水肿时的咳大量粉红色泡沫痰。④肺梗死伴咯血。问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？解说花苷丙，以减慢心室率。窦性心律，预防血栓栓塞。当二尖瓣口面积为1.5cm2，伴有症状，尤其病率逐年降低，尤其是单纯二尖瓣狭窄的患行性心脏瓣膜病、高血压性心脏病、缺血性心临床表现及治疗注意事项。(郝守艳赵学忠)6发作性胸痛、胸闷夏××，女性，65岁。111年余前于劳累时出现胸骨后疼痛，呈烧灼样感觉，伴有胸闷，范围约手掌5分钟可缓解，有时含服“速效救心丸”1～211个月前，无明显诱因胸骨后烧11～2次，20分钟可缓解，含服“速效救心丸”2天来上呕吐、反酸、嗳气，无夜间憋醒，无腹胀、腹泻，睡眠、饮食尚可，二便如常。5180/110mmHg，自服“复方降压片、卡托普利、氨氯地平”等药物（具体剂量不详）130～140/70～80mmHg其母亲患有高血压。体格检查T82次/18次/分。神清语明，查体合作，口唇无发绀，睑结膜无苍白，颈静脉无怒张。胸壁皮肤无皮疹，无压痛，双肺叩诊清音。呼吸音清晰，未闻及干、湿音。心界增大，心左界最远点位于左第五肋间锁骨中线外约82次分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音以及心包摩擦音。腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。辅助检查心电图示：V1～V6ST段下移0.05～0.1mv5.31mmol/L，6.83mmol/L。1些疾病？解说该患者目前应该考虑如下疾病：3（极高危险组患者病程中多次测血压均升高，血压最高达180/110mmHg“氨氯地平”130～140/70～80mmHg，其母亲患有高血压。否认肾炎、内分泌等疾病史，无血压骤升骤降，3级（极高危险组）诊断存在。②冠状动脉粥样硬化性心脏病－不稳定型心性质、诱发及缓解因素符合心绞痛的发作特1个月来发作较频繁，持续时间延长，有时出现夜间静息性心绞痛，心电图可见V1～V6ST0.05～0.1mv，考虑此病的诊断存在。③高脂血症结合患者血脂检查结果，此诊断可以明确。2些？CT（MRI）、肾功能、眼底检查等。为明确该患者血压波动规律以及指导临床用药24小时动态血CT、MRI），甲状腺功能检查、血钾以及尿钾检查，血肾素水平、醛固酮水平，血、尿儿茶酚胺检查等（但目前UA24小时动态心电检查明确心绞痛的发作规律以及发作时是否射血分数等情况以全面评价心脏基本情况以常规、血糖、血尿常规、肝肾功能等。3别？病：ST-T段的动态改变，心SQTT