《医学衷中参西录》三棱、莪术药对的运用

《医学衷中参西录》三棱、莪术药对的运用

现代名医张锡春具有严谨的学术和注重实践。基于他的一生临床经验，他写了《新溪人参志》。该书内容丰富,学术思想匠心独运,具有较高的临床价值。张锡纯创制的方药疗效显著,方中重视药对配伍,使药物的功效相须为用。而其有关三棱、莪术药对的使用,亦很有特色。张锡纯曰:“三棱气味俱淡,微有辛意;莪术味微苦,气微香,亦微有辛意,性皆微温,为化瘀血之要药”119。在治疗过程中,张锡纯围绕“化瘀血”这一宗旨,屡组验方,屡获奇效。兹将张锡纯应用三棱、莪术的经验论述如下。1张锡的“治嘴唇”说《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出虚劳的病名。张锡纯认为:“人身之经络,皆有血融贯其间,内通脏腑,外溉周身,血一停滞,气化即不能健运,劳瘵恒因之而成”183,他辩证地看待王清任以“瘀血”立论所著的《医林改错》,结合临床,得出引起虚劳的病机是“血瘀经络阻塞其气化”的结论。遂总结出“治虚劳必先治血痹,治血痹亦即所以治虚劳”183。张锡纯自拟十全育真汤,于大剂参芪补药中佐入三棱、莪术各4.5g,以其既善破血,又善调气,补中有通,攻补兼施,有瘀者瘀可徐消,无瘀者亦可借其流通之力,以行补药之滞。张锡纯还发现三棱、莪术与人参、白术、黄芪并用,大能开胃进食。脾胃为后天之本,脾胃健运,则气血津液化生有源,脏腑经络得以滋养,正气已复,则虚劳自去。2气阴阴气之阴治—治胁下焮疼,行气止痛气血郁滞致肝络失和,肝气胆火相助横恣,欲上升而不能透膈,郁于胁下,不通则痛。治疗重在行气活血,张锡纯认为三棱、莪术“其行气之力,又能治心腹疼、胁下疼痛,一切血凝气滞之证”120,且“化血之力三棱优于莪术,理气之力莪术优于三棱”120。两者各取所需,相得益彰。张锡纯组方金铃泻肝汤,以金铃子散为基础,去延胡索而加入三棱、莪术各9g,诚因“玄胡索性过猛烈,且其开破之力多趋下焦,不如三棱、莪术性较和平,且善于理肝”345;且三棱、莪术能开气火之凝结,用以条达肝木,调畅气机,以散郁火,疏泄有度,则血脉周流通畅,通则不痛,胁痛自愈。至于气虚血瘀致腿疼、臂疼、腰疼者,张锡纯一改前人之谬,提出自己的观点“从来治腿疼、臂疼者,多责之于风寒湿痹,或血瘀、气滞、痰涎凝滞。不知人身之气化壮旺流行,而周身痹者,瘀者,滞者,不治自愈;即偶有不愈,治之亦易为功也”350。此明确指出气化决定疼痛与否。《诸病源候论》曰:“由体虚受风邪,风邪随气而行,气虚之时,邪气则胜,与正气交争相击,痛随虚而生。”气虚不能行血,筋骨不健,病延日久,虚怯的气血又在局部呆滞而有瘀积,疼痛故而发生。因此,张锡纯组方健运汤,以大剂参芪佐以三棱、莪术各3g,补其元气,而使气分壮旺,加上三棱、莪术行气以达四肢,运化药力,健行气活血止痛之功。3开破之品,理气阴血之气—治癥瘕,破气散结对经闭不行,或产后恶露不尽结为癥瘕,以致阴虚作热,阳虚作冷,食少劳嗽,虚证沓来的妇女,张锡纯师《内经》四乌鲗骨一芦茹丸之意,以调血补虚为法,创理冲汤,伍以三棱、莪术各9g。因“三棱、莪术性近和平,而以治女子瘀血,虽坚如铁石亦能徐徐消除,而猛烈开破之品不能建此奇功,此三棱、莪术独具之良能也”120,病久体虚,气血运行不畅,郁而成瘀,用三棱、莪术以消冲脉中的瘀血,而用人参、黄芪诸药,以保护气血,则瘀血去而气血不至伤损。且人参、黄芪能补气,得三棱、莪术以流通之,则补而不滞,元气愈旺。盖积聚癥瘕,必由元气不足,不能运化流行致之。元气既旺,则能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕。药对配伍得当,补破之药并用,其身形弱者服之,更可转弱为强。即使十余年之久积之癥瘕,硬如铁石,久久服之,亦可徐徐尽消,以收平复之功。此理论在当代妇科名家罗元凯医师(以下简称罗老)的临床中,大有发挥。罗老治疗子宫肌瘤所创化瘀消癥汤,就是巧用三棱、莪术活血化瘀的典型例子。罗老之女罗颂平,同为妇科名医,在其主编的《中医妇科学》中收录了山西医学院第一附属医院所立宫外孕Ⅱ号方,方中加入三棱、莪术,意在加强活血化瘀之功,以化瘀消癥。4棱、1不同张锡纯认为瘰疬之证,“是肝胆之火上升,与痰涎凝结而成,初起多在少阳部位,或项侧,或缺盆,久则渐入阳明部位”522。在治疗此病时,张锡纯组方消瘰丸,在消痰软坚药中配伍三棱、莪术30g,共为细末,制成蜜丸,桐子大。牡蛎、海带为治瘰疬之主药,在此方中重用以消痰软坚,然牡蛎、海带药性咸寒,与脾胃不宜,脾胃弱者久服则暗受其伤。然欲使瘰疬消散,必借脾胃气旺,方能渐渐消磨开散,故用黄芪、三棱、莪术以开胃健脾,使脾胃强壮,气血化源充足,自能运化药力以达病所。且此证之根在于肝胆,而三棱、莪术善理肝胆之郁,善开至坚之结,瘰疬自易消散。脾胃健运,则痰湿自除,肝胆舒畅,则相火自伏,痰火不得相交,不致凝结而形成瘰疬。大有标本并治之意。5棱、人格之理三棱、莪术虽独具良能,然临床使用也要有所注意。缪希雍在《神农本草经疏》说“三棱,能泄真气,真气虚者勿用”,“莪术,若夫妇人、小儿气血两虚,脾胃素弱,而无积滞者用之,反能损真气,使食愈不消而脾胃益弱”。张锡纯也经过反复实践,发现“三棱、莪术,若治陡然腹胁疼痛,由于气血凝滞者,可但用三棱、莪术,不必以补药佐之;若治瘀血积久过坚硬者,原非数剂所能愈,必以补药佐之,方能久服无弊”。张锡纯在含三棱、莪术的处方中多次提醒,如十全育真汤中“气分虚甚者,去三棱、莪术”183,“若遇气分虚者,犹必以鸡内金易三棱、莪术”187;理冲汤中“觉气虚者,减三棱、莪术各一钱”489。因此,张锡纯若遇气分虚者,必须加黄芪,或减三棱、莪术,方可久服。即使有血气凝结,饮食积滞,亦当与健脾开胃,补益元气药同用,乃无损也。张锡纯深明,虚极之人,补药难为功,而破药易见过之理。因此,张锡纯在运用三棱、莪术时,补气之药一般数倍于理气之药,以保病去而气分不伤。综上所述,三棱、莪术实为中药之调气佳品,适当配伍,用途更加广泛。《