四逆散的演变方研究

四逆散的演变方研究

东汉张仲景的《伤寒》第318条：“主要为少阴病、四逆、咳嗽、心悸、小便、腹痛、排水不良、散泻。”其组成为柴胡、芍药、枳实(破,水渍,炙干)、甘草(炙)。从原文可以看出,四逆散原为少阴病而设,少阴病为伤寒六经病之一,是邪气传经入里、或直中少阴所致的以寒证为主要表现的疾病,涉及心、肾,其病位深而危重,是正不胜邪所致疾病的最后转归。可见,四逆散具有透邪达表、宣通郁阳的作用。从药物组成来看,柴胡、枳实同用,一升一降,共奏气机枢转之能;柴胡、芍药,一气一血,调节气血郁滞;枳实、芍药行气活血,与透邪开郁的柴胡、甘草合用表里同治;理气剂中用血药,取其“治其阳者,必调其阴,理其气者,必调其血”之意;芍药、甘草同用,缓急止痛,扶助正气。诸药相合,共奏透达郁阳,宣畅气血,缓急止痛,敛阴行气,表里同治,扶正祛邪之功。从其兼证可知,其病位还涉及心、肺、六腑。从历代医家应用此方来看,或以原方投之、或加减,效如桴鼓,因此对四逆散病机的把握是关键。本文通过对其方证的认识演变过程以及现代研究、临床应用等进行归纳总结,旨在更好掌握四逆散方证的运用规律,启发临床应用思维,并为深入研究四逆散的临床评价标准体系提供参考。一、逆散—四逆散方证的认识演变过程四逆散方证的病因病机是历代医家争论的重点,各抒己见,各执一端。归纳起来大约有三类:其一,金、元时期以成无己为代表的部分医家认为此证属热厥证,病机为邪热内郁,不能外达于四末;其二,清代汪昂认为此证属寒厥证,为阳气虚衰,阴寒内盛所致;其三,尤在泾、吴谦、张志聪、陆渊雷等认为证属少阴病和厥阴病,病机有少阴枢机不利、少阴阳气内郁、脾胃不和以及肝胃气滞。多数医家倾向于阳气内郁和少阴枢机不利,至于肝胃气滞乃后世医家在药物归经理论形成后对四逆散功效的发展扩大。金、元时期以成无己为代表的一部分医家认为此证为热厥,病机为邪热内郁,不能外达,其《注解伤寒论》曰:“伤寒邪在三阳,手足必热;传至太阴,手足自温;至少阴则邪热渐深,故四肢逆而不温也;及至厥阴,则手足厥冷,是又甚于逆。四逆散以散传阴之热也。”清·汪昂《医方集解》中论述“阳邪传里而成四逆,有阴进之象”,从而认为此证为寒厥。后世医家在寒热证争论的基础上,从六经辨证的角度认为四逆散证为少阴病和厥阴病,病机为少阴枢机不利,少阴阳气内郁,脾胃不和及肝胃气滞。尤在泾曰:“四逆,四肢逆冷也。此非热厥,亦太阳初受寒邪,未郁为热,而便入少阴之证。少阴为三阴之枢,尤少阳为三阳之枢也。”他认为少阴为三阴之枢,把四逆散作为又一和解枢机之方与小柴胡汤对等而论。吴谦曰:“今但四逆而无诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,唯宜疏畅其阳,故宜四逆散主之。”认为阳气为阴痹阻,不能宣达而致四肢逆冷;张志聪《伤寒论集注》:“本篇凡论四逆皆主生阳不升,谷神内脱,此言少阴四逆不必尽属阳虚,亦有土气郁结胃气不舒而为四逆之证,所以结四逆之义也。”认为四逆散证病机为脾胃不和,土郁阳不外达。陆渊雷曰:“旧注以为热厥,然热厥又非本方所能平,本方实治后世所谓肝郁之病。”明确提出此证病机为肝胃气滞。笔者认为,四逆散的病位主要在少阴经,病机为阳气内郁,阴阻于阳,阴阳气血失调。见于少阴病时主证为四逆,见于其他疾病时可以出现其他主证,但其共同点是均因“郁”所致。历代医家之所以如此争论,在于四逆散本身所具有的透邪与调和作用,邪去而阴阳平,不应把寒热的有无看成是四逆散的必备之症,肝失疏泄,气机郁滞,阴阳失调所引起的疾病,本方加减投之往往有效。医圣并未对其病机下定论,原因是把握四逆散的巧妙之处在于找准病位、对症下药,是以证测病机,“四逆”之名也源于此。由于人们生活条件的改善和生活方式的变化,四逆散应用于现代临床主要是治疗情志和饮食相关的疾病,病机多以肝郁气滞、肝脾不调为主,侧重于肝,重在调理气机。二、逆散的临床应用研究表明,四逆散组方中主要含有柴胡皂苷、芍药苷、三萜皂苷、挥发油及黄酮类等有效成分,不仅具有中枢神经调节作用,如镇痉、镇痛、抗抑郁等;而且对消化系统也有一定的保护和调节作用,还能升压、强心、抗血栓、降脂等,对心血管系统也大有裨益。其中抗抑郁、镇静催眠、解热镇痛、调节消化系统等作用与四逆散的疏肝理脾,透热散邪,和中缓急的作用是一致的。动物实验研究表明,四逆散有效组分通过影响一氧化氮(NO)信号通路发挥改善戊巴比妥钠所致小鼠睡眠模型睡眠的作用。四逆散有效组分合并NO前体物质L-精氨酸(L-Arg)应用后,能明显延长戊巴比妥钠所致小鼠的睡眠持续时间,表现一定协同作用。给予一氧化氮合酶(NOS)拮抗剂硝基左旋精氨酸甲酯(L-NAME)则可明显拮抗四逆散有效组分的催眠作用。不仅如此,四逆散的中枢作用在抑郁症的治疗研究方面,同样取得满意成果。研究证实,四逆散通过升高额叶、纹状体、海马、下丘脑中去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)含量,使NE/5-HT、DA/5-HT、NE/DA接近或恢复至正常水平,调节单胺能神经功能状态,正向调节海马5-HT1A受体mRNA基因表达,促进神经元再生,逆转下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的功能亢进等途径,有效改善小鼠抑郁行为。四逆散应用于消化系统不仅具有保肝和抗肝纤维化的作用,而且对胃肠功能具有调节和促进作用。王付等采用猪血清腹腔注射诱发大鼠肝纤维化模型,研究显示四逆散组大鼠血清中丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、透明质酸(HA)、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋含量均显著下降,肝组织羟脯氨酸(HYP)含量显著降低,表明其具有显著抗肝纤维化的作用。谢慧臣等研究也证实四逆散可显著改善慢性心理应激胃溃疡模型大鼠胃黏膜组织细胞的微观病理形态,促进大鼠胃肠动力,修护受损的胃黏膜,表明其具有较好的抗溃疡、促进胃肠动力和改善胃肠功能等作用。三、逆散治疗慢性乳腺炎疗效依从相济人法上思随着对四逆散研究的深入,四逆散已广泛运用于内、外、妇、儿等各科领域。四逆散作为疏肝解郁的祖方,或用于治疗肝郁气滞引起的各种疾病,或用于具有“四逆”症状的疾病,现将本方在各科疾病方面的应用概况作一阐述。四逆散应用于内科系统疾病主要基于其疏肝理脾,温中和胃,缓急止痛,调理脏腑气机的作用,用于治疗情志不遂所致的失眠、抑郁症;肝郁气结,痰郁扰心之心悸和气机郁阻,痰浊痹胸之胸痹,效果显著。在消化系统应用方面,由情志不遂、郁怒伤肝导致肝郁气滞,或肝胃失和,或脏腑气机升降失调引起的肠易激综合征、反流性食管炎、消化性溃疡、慢性胃炎、慢性胆囊炎、急性胆囊炎、肝硬化腹水等疾病,都可以用四逆散加减治疗,均可取得满意的疗效。四逆散治疗外科疾病也较多,尤其是胆石症,发挥其独特的优势。胆石症多因气机通降失调、肝胆郁热、气机阻滞、胆气不利,或兼湿,或兼痰,或兼结石,治疗上采用疏肝利胆、清热除湿,化石排石及和降通腑之法。乳腺炎急性期因使用寒凉药物太过,或应用大量的抗生素后,容易形成难以消散的微痛性肿块,导致慢性乳腺炎。慢性乳腺炎一旦形成,肿块很难消散,目前西药治疗效果不理想。王雪琴等采用四逆散加味治疗慢性乳腺炎30例,随访半年乳房未再发现有肿块,可见加味四逆散治疗慢性乳腺炎疗效稳定、持久,不易复发。妇人以血为本,肝藏血,冲为血海,肝气不调,影响冲任,引起经带胎产等诸多疾病。妇女数伤于血,常不足于血,有余于气,血虚肝失所养,加上工作和生活压力的影响,导致情志抑郁、肝郁不舒,气血瘀滞,遂生诸症。四逆散用于治疗妇科病多以疏肝理气、软坚散结、缓急止痛为法,取得理想的效果。如子宫内膜异位症引起的痛经、带下,崩漏、行经乳房胀痛、不孕、盆腔炎及神经官能症、更年期综合征等。《素问·咳论》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”导师姚魁武以此为指导用四逆散加味治疗肝脾失调,气机不畅,气郁化火,气火循经上逆犯肺,以至肺失宣肃的小儿咳嗽1例,效果满意。小儿脾胃薄弱,易引起消化功能失常,肝气不舒,横逆犯胃,胃不受纳,脾失健运而致厌食症,治宜疏肝理气开胃,连俊兰等用四逆散治疗厌食症,疗效显著。小儿具有肝常有余,脾常不足的生理特点,更易导致患儿肝脾不调的病理形成。四逆散同样可以治疗雷诺病和男科疾病,雷诺病与中医的“四逆”相类似,是由肝气郁,气机不利,阳郁于里,不能达于四末所致。张慧青等用四逆散合四逆汤治疗雷诺病,两方合用,共同发挥条达气机,温阳散寒的作用。四逆散也可治疗由肝郁气滞引起男科疾病,如前列腺增生症、慢性前列腺炎、睾丸炎、阳痿及阳痿不育等。由于四逆散具有透邪达表、疏肝理脾、调和阴阳的作用,也属和解剂范畴,随症配伍则能治疗各科疾病,只要辨证属肝郁气滞、肝脾不调,无论其为始发因素或继发因素,都可考虑用四逆散治疗,疗效肯定。四、逆散,以回阳救逆综上,四逆散原为少阴病“四逆”而设,主要用于伤寒“阳郁四逆”证,病机为外邪传经入里,气机郁滞,不得疏泄,阳气内郁,不能达于四末,而见手足不温之症,体现了其透邪达表、调和阴阳的作用。而现代临床将四逆散多用于情志、饮食失常引起的相关疾病,肝郁气滞、肝脾不调为其主要病机,侧重于肝,重在理气,通过疏肝解郁、调理肝脾等发挥作用。在临床应用过程中,导师提醒两点:(1)应当辨别“四逆”证:阳郁与阳虚均能导致四肢逆冷,四逆散侧重点是阳气郁滞,用于少阴阳虚轻证;但阳衰阴盛的四肢厥逆与此种“四逆”有着本质区别,阳虚阴盛重者当用四逆汤,以回阳救逆,切勿误投四逆散。(2)目前患者发病趋向于情志、饮食失调引起的相关疾病,在把握“四逆”的基础上,应从四逆散“郁”的病机着手,疏肝解郁、疏理气机、调和肝脾,往往可以取得意外的效果。四逆散的活用从此可见一斑,其作为疏肝解郁的祖方,后世在此基础上加以变通的“名方”颇多,例如《太平惠民合剂局方》的逍遥散,主治肝郁、血虚、脾气弱等证,由四逆散去破气之枳实,增加养血保肝,健脾益气之品;张景岳《景岳全书》中的柴胡疏肝散,专治肝郁气滞,胁肋胀痛等,于四逆散中加入疏肝止痛类药,从另一角度对四逆散作用进行扩展;王清任《医林改错》中的血府逐瘀汤,该方针对“胸中血府血郁”而设,系由四逆散与桃红四物汤加味而成等,很值得我们继续深入探讨、研究。借助现代研究技术,四逆散的有效成分和作用更加清晰,其临床应用也极为广泛,尤其是在消化系统和神经内分泌系统等疾病防治方面显示出独特的优势,并广泛应用于其他各科疾病的治疗。尽管四逆散理论和临床研究