猴痘流行病学个案调查表及其设计

猴痘流行病学个案调查表及其设计猴痘是由猴痘病毒引起的急性传染病。该病毒与天花病毒近似，主要存在于中非和西非的热带雨林地区。地松鼠是其重要宿主，人类感染后其症状与天花类似。本病潜伏期12天左右，发病时经常出现头痛、背痛、发热及全身不适症状。目前尚无特异治疗，主要依靠自身免疫系统的作用，大多患者在患病2-4个月后痊愈。其传染性与危害程度远远低于天花，感染者的死亡率为1%TO%。在非洲，患者的死亡率为10%左右。猴痘病毒可以通过直接接触动物传给人，也可在人与人之间传播，传播媒介主要是血液和体液。人与人之间在长时间近距离接触时也可以通过较大的呼吸飞沫传播接触被病毒污染的物品也可能感染。2003年上半年，在美国中西部的3个州出现了至少33例病人（迄止2003年6月9日），追踪调查表明，这些患者都接触了一种名为“草原犬鼠”的宠物。该鼠是美国中西部草原上常见的啮齿类动物，通过调查表明，其传播途径为，美国伊利诺伊州的一个宠物批发商养的一只冈比亚犬鼠最先将猴痘病毒传染给了草原犬鼠，随后这草原犬鼠被提供给威斯康星州的两家宠物商店，并被一些顾客买走，其中部分草原犬鼠能已流入了美国的其他一些州。这只冈比亚犬鼠身上的病毒源自何处，当时正在追查之中。3.5接触病人或可疑患病动物分泌物、排泄物等（1）是（2）否3.6病房保洁和污物处理（1）是（2）否.7其他方式.其他人员与猴痘病人或动物接触方式调查TOC\o"1-5"\h\z4.1与病人同处一室 （1）是 （2）否4.2与病人同一病区 （1）是 （2）否4.3与病人共用卧具、餐具、茶具、毛巾、玩具等（1）是（2）否 口4.4接触病人分泌物、排泄物等（1）是（2）否口口口（1）是（2）否口口（1）是（2）否接触宠物（1）是（2）否接触生病动物或其排泄物接触方式（1）宰接触方式（1）宰（2）治疗（3）迸食（4）其他口□口口□口□□口.8其他方式 □口口□口□□口.最后接触时间调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月猴痘病例个案调查表国标码口口口□口口 病例编码口□□口一般情况姓名：2身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口□口口口3性别(1)男(2)女年龄（岁）：— 口口职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）医生（5）教师（6）保育保姆（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他口口现居住地（详细填写）：省市县（区）乡（街道）村工作单位： 户口所在地（详细填写：省市县（区）乡（街道）村发病日期：年月日 口口口口口口口口发病地点 省市县（区）11初诊时间：年月日 口口口口口口口口12初诊单位：1.13初次诊断 （1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他口14入院时间：年月日 口口口口口口口口1.15所住医院名称：16住院号：— 口口口口口口口口入院诊断 （1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他口痘苗接种史（1）有（2）无如回答无，转至2.口.1痘苗接种次数：— 口1.18.2第一次接种时间：年月日口口口口口口口口18.3第二次接种时间：口口口口口口口口.临床表现1发热（1）有（2）无体温（入院时）℃寒战（”有（2）无出汗（1）有（2）无头痛（1）有（2）无背痛（1）有（2）无咽痛（”有（2）无7淋巴结肿大口咳嗽（1）有（2）无年月日口口口口口口（1）有（2）无口呼吸急促（1）有（2）无.实验室检查3.1猴痘病毒分离（1）阴性（2）阳性口3.2临床标本pen法（猴痘病毒DNA证据）（1）阴性（2）阳性口3.3电镜下形态学（1）阴性（2）阳性口3.4免疫化学法（1）阴性（2）阳性口4.流行病学调查4.1发病前12天有无国外旅行史（1）有（2）无口如回答无转4.24.1.1何地：4.1.2接触动物史 （1）是（2）否如回答（1）转4.1.3动物名：4.2如果无外出史，则4.2.1暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类宠物（2003年4月15日或以后获得）（1）有（2）无口4.2.2暴露于有临床症状（如眼结膜炎、呼吸症状或皮疹）的外来或野生哺乳类宠物或无临床症状但与宠物或人猴痘病例密切接触（1）有（2）无 口暴露于疑似病例、可能病例、确诊病例（1）有（2）无口4.3发病后密切接触者姓名性别年龄与患者关系住址联系电话备注5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）.1转归（1）痊愈（2）死亡若病例死亡，则填写5.2口.2病例死亡时间：年月日□□口口□口口口5.3最后诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊（4）其他：口调查者单位：—调查者：审查者：— 调查时间：年月日猴痘病例密切接触者调查表（1）（1）医生（2）护士（3）护工（4）检国标码□□口□□口口口口接触者序号口口口一般情况姓名 2身份证号码□□口性别 （1）男（2）女年龄（岁）职业医院工作人员病例姓名 病例编码口口口口口口口口口口口口口口口口口口口验（5）兽医（6）其他口（1）幼托儿童（2）散居儿童（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）动物饲养员（5）教师（6）保育保姆（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）宠物销售人员（18）其他 口口1.6现居住地（详细填写）省市县（区）乡（街道）村联系电话 7工作单位户口所在地（详细填写）省市县（区）乡（街道）村痘苗接种史（1）有（2）无如回答无，转1.10□1痘苗接种次数 口2第一次接种时间年月日 口口口口口口口口3第二次接种时间年月日 口口口口口口口口管理方式（1）家中医学观察（2）留验站等地点隔离观察（3）无隔离观察开始隔离后医学观察的时间 口口口口口口口口转归（1）解除隔离（2）转为疑似病例（3）转为确诊病例（4）脱离隔离（5）失访6 ） 其 他口若解除隔离，则解除时间 口口口口口口口口l.n.2若转为疑似或确诊病例是否隔离治疗（1）是（