2023年度医疗机构临床用血考核工作解读

2023年度医疗机构

临床用血考核工作解读血液管理办公室质量督导部血液管理办公室2

考核评估依据

《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）第三十一条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构临床用血情况的督导检查。第三十二条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立医疗机构临床用血评价制度，定期对医疗机构临床用血工作进行评价。第三十三条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当建立临床合理用血情况排名、公布制度。对本行政区域内医疗机构临床用血量和不合理使用等情况进行排名，将排名情况向本行政区域内的医疗机构公布，并报上级卫生行政部门。考核评估要求医院进行不超过20分钟的专题工作汇报，并提供书面自查报告本次考核工作主要采取查阅资料、现场查看并询问相关员工的方式进行今年员工提问对象为普外科医护人员抽查病史选择方法：从“出入库登记本”中2015年4月1日当天8：00以后随机抽取25份当天不重复病历号如能找到25份病例但检查当天被检医院不能提供20份病史的，取消该项目检查，相应考核分空缺考核内容共分四个部分

血液管理办公室血液管理办公室4考核内容解读----四个部分

文件与记录病史部分现场部分加分项部分5血液管理办公室相关法规考核方法分值给（扣）分情况第七条医疗机构应当加强组织管理，明确岗位职责，健全管理制度。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。第八条二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。查看“委员会”成立文件，有一位成员已不在职且半年后仍未调整的扣2分；主任委员不符合要求扣1分；会议记录中无主任委员讲话扣1分。扣满3分为止。3成员在岗主任资质主任讲话临床用血管理委员会应每年至少召开一次工作会议。查看会议记录，缺记录扣5分，并向参会人员就会议大致时间、内容、出席人员等进行询问，如第一位被询人员回答不详可再询问一位与会人员，两位都回答不详扣3分。无主任委员签到扣3分。6会议记录参会者回访主任签到一、文件与记录一、文件与记录

相关法规考核方法分值给（扣）分情况第九条临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：

（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；

第三十五条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，进行通报批评，并予以警告；情节严重或者造成严重后果的，可处3万元以下的罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未设立临床用血管理委员会或者工作组的；

（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；

（三）未建立血液发放和输血核对制度的；

（四）未建立临床用血申请管理制度的；

（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；

（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；

（七）将经济收入作为对输血科或者血库工作的考核指标的；缺主任委员签署或非院方发布每份扣1分，扣满5分为止。5院方行文统一的体系编号统一印刷u血液库存管理制度u血液发放和输血核对管理制度u临床用血申请管理制度u输血技术管理制度u临床用血不良事件监测报告制度u临床用血医学文书管理制度u医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度u科室和医师临床用血评价及公示制度血液管理办公室相关法规考核方法分值给（扣）分第十三条医疗机构应当使用卫生行政部门指定血站提供的血液。医疗机构应当配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序。未建立预警机制或预警机制不具操作性的不给分。预案中应包括启动条件和启动后具体实施者。3启动条件实施者第十四条医疗机构应当科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。查看文件及评价结果报告。没有文件扣2分；没有评价结果扣2分。年用血量大于（含）600单位的医院，无主要用血科室用血计划的扣2分。6评价制度评价结果用血计划第十五条医疗机构应当对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。查看文件中的相关内容，缺一项扣0.5分。3预订接收入库储存出库库存预警第二十三条医疗机构应当积极推行成分输血，保证医疗质量和安全。成分输血率<95%的扣2分2查看血站信息系统一、文件与记录

血液管理办公室8血液管理办公室相关法规考核方法分值给（扣）分第二十九条医疗机构应当建立培训制度，加强对医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容。新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核。查看培训制度、今年培训记录，询问其中1位有关培训大概时间、内容、对象等问题，如第1位被询人员回答不详可再询问1位被培训人员，2位都回答不详扣2分。无培训制度扣5分，无培训记录扣3分，无培训签到扣5分。扣满5分为止。5培训制度培训记录培训签到培训对象回访第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。未建立公示制度6分，未进行公示的扣3分，未纳入考核体系的扣4分。扣满10分。10科室评价制度医生（治疗组）评价制度公示于网站公示于公报栏发文公示询问被公示人公示落款部门纳入考核体系

一、文件与记录

9血液管理办公室二、病史部分相关法规考核方法分值给（扣）分第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。查看文件，抽查20份用血病史，缺少审核的每份扣2分，扣满4分。全血以200毫升计、红细胞悬液以150毫升计、血浆以100毫升计。（今年可参考院方文件有关血液容量的规定）420份病史第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。抽查20份用血病史，知情同意书缺一份扣5分，每缺一项扣1分，扣满5分。后签署先输血的，扣5分。5病人基本情况输血及诊断输血前检查签字及日期10上海市血液管理办公室二、病史部分相关法规考核方法分值给（扣）分医师应当将患者输血适应证的评估。血红蛋白＞100g/L，血细胞容积＞0.3，不实施输注。血红蛋白60-100g/L之间，倘若患者伴有较明显临床缺氧症状与体征，可实施输注。血小板计数＞100×109/L，不实施输注。特殊情况除外。查看20份用血病史，未按此标准输血且未作特别说明的，每份病史扣分，扣满分。520份病史医师应当将输血过程和输血后疗效评价情况记入病历。在每次实施输血后72小时内，或72小时内的再次输血之前通过单一实验室指标改善，或单一临床症状与体征改善，或实验室指标与临床症状与体征同时改善进行评价。抽查20份用血病史，每缺一项扣1分，扣满5分为止。520份病史医疗机构在病人医疗临床用血前，必须核对规定的用血证明和有关证件(审人次）抽查20份用血病史，并对照上述患者的用血证明，审证率小于95%的，扣5分520份病史11上海市血液管理办公室二、病史部分相关法规考核方法分值给（扣）分输血记录单（交叉配血单）等随病历保存。抽查20份用血病史，记录或签署内容每缺一项扣1分，扣满5分为止。5病人基本情况血型血袋号血量复检血型交叉配血结果不规则抗体筛选结果复检、配血、发血、取血者签名发血时间（到分钟）12血液管理办公室三、现场部分相关法规考核方法分值给（扣）分医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。挂靠医院血库应在有关科室（如检验科）设有相对独立的，符合清洁区卫生要求的血液暂存场地，并配备（4±2）℃血库专用贮血冰箱和具有保温功能的取血设备。血库至少应有以下基本设备：贮血专用冰箱、试剂冰箱、水浴箱、离心机、普通显微镜、血小板振荡器、血浆融化仪、计算机设备和专用直线电话）每少一类扣5分.5贮血冰箱（挂靠医院）试剂冰箱水浴箱离心机普通显微镜血小板振荡仪（不用血小板可不设）计算机设备直线电话取血设备（挂靠医院）医疗机构应当在血液发放和输血时进行核对，并指定医务人员负责血液的收领、发放工作。查看文件与记录，缺文件或记录扣3分，并向被指定的输血科（血库）收领发放人员询问六项核对内容，如第一位被询人员回答不详可再询问一位收发人员，两位都回答不详扣2分。5收领发放人员名单收领发放人员询问文件发放记录13血液管理办公室三、现场部分相关法规考核方法分值给（扣）分医疗机构的储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。查看文件与记录，使用人工监控温度的，应至少每4小时检测记录温度1次；使用自动温度监控系统时，应至少每日人工记录温度2次，2次记录间隔8小时以上。不符合要求不给分，漏记1次扣5分。5近30天温度记录三级医院、有条件的二级医院和妇幼保健院应当开展自体输血技术，建立并完善管理制度和技术规范，提高合理用血水平，保证医疗质量和安全。应当动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。不能提供血液回收耗材购买凭证的及不能提供稀释法自体输血治疗记录的扣5分。无自身输血告知内容的扣1分。未在醒目处张贴自身输血或科学合理用血宣传海报，未能发放或让公民取阅上述宣传品的，扣4分。扣满5分为止。5回收耗材购买凭证稀释法治疗记录自体输血告知海报宣传品医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。无相关制度扣3分；未保存十年扣5分5查2005年交叉配血簿输血病历检查表血液管理办公室15血液管理办公室四、加分项部分相关法规考核方法分值给（扣）分逐年降低床均用血量、手术台均用血量、急诊均次用血量。出院人均、手术台均、急诊均次用血三项中有两项（及以上）降低的加10分，单项低于同级同类医院均值的，每项加5分。10出院人均用血台均用血急诊均次用血应依据《上海市献血条例》切实做好用血审证工作，防止“少审多用”现象发生。查看“发血登记”从督查的前一天倒溯抽20人（注意：不是20人次；60岁以上去除；倒溯到2015年1月1日止）。查相对应的《临床输血申请单》，申请量与用血量是否相符（用血量应小于等于申请量）。查是否审证【用血审证率（审人），按人计算%率】。个别审证用血证明已交区办的，请在备注中注明，事后与区血办核对。10高于全市均数加10分将科学合理用血情况纳入科室或个人考核有明确奖励以及惩罚措施的加5分，询问一个被考核对象，考核大致的奖惩内容，回答较完整加分。5奖励措施惩罚措施医疗机构应定期督查，并至少每季度一次在院周会上讲评输血指征、用血计划、审证用血、自身输血、输血病程录、输血同意书、输血前检查等执行情况。查看院周会记录，不必（限）上述内容，只要对临床输血工作有点评即可。向参会人员就会议大致时间、内容、出席人员等进行询问，如第一位被询人员回答不详可再询问一位与会人员，两位都回答不详不给次会议分数。5每次会议加2.5分，加满5分血液管理办公室162014年下半年\2015年上半年

全市临床输血专业督查评分情况汇总

----存在主要问题（1）部分医院对临床输血工作重视程度不够临床输血管理委员会的监督管理工作流于形式对输血科（血库）设置（设施、设备、人员）重视程度不高医护人员对新的输血医学知识技能知晓率较低（2）自身输血等血液保护技术开展情况不理想开展自身输血业务或自身输血率达不到标准，部分医疗机构甚至没有自身输血相关的内部管理制度和措施（3）输血申请单及临床输血治疗同意书更新不及时血液管理办公室172014年下半年\2015年上半年

全市临床输血专业督查评分情况汇总

----存在主要问题（4）临床输血医疗文书欠完整规范有1份病案未见临床输血治疗同意书缺少输血后疗效评价或输血记录过于简单（5）个别医疗机构血液库存管理存在安全隐患有个别医疗机构低温冰箱非血库专用冰箱贮血设备中存放有有规定血液以外的其他物品贮血设备未按规定进行化霜消毒及进行空气培养医疗机构存在血液过期报废现象血液管理办公室182014年下半年\2015年上半年

临床输血专业督查评分情况汇总

-----普陀区

2家医院未实行24小时独立值班2家医院使用面积不达标1家医院缺少血库专用直线电话1家临床