各级健康体检机构医院调查登记表(样表)

各级健康体检机构医院调查登记表医疗机构名称（章）： 法定代表人（签名）： 填报日期：年月日

表1健康体检机构（或内设科室）基本情况全国唯一标识码机构名称机构地址联系电话传真邮政编码□□口□□口医疗机构执业许可证登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式□全民□集体□私人□中外合资合作□股份制□股份合作制□合伙制□其他医疗机构类别□医院（□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医院□专科医院□疗养院□护理院（站））□社区卫生服务中心（站） □卫生院□门诊部、诊所、医务室、中小学卫生保健所、村卫生室□急救中心（站）□采供血机构□妇幼保健院（所、站）□健康体检中心□其他医疗机构级别□三级□二级 □一级 □未定级隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他经营性质□营利性□非营利性（政府办）□非营利性（非政府办）服务对象□社会□内部□境外人员 （可多选）机构总建筑面积（取整）□□□□□□m2法定代表人姓名学历技术职称身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质□公立 □社会办医开展健康体检时间年 月体检业务总面积 □□口□□口m2住院体检床位□□口口张

是否为独立设置体检机构是口 否口体检区域 □完全独立□相对独立是否为连锁经营体检机构（统一品牌经营）是口 否口连锁经营品牌：体检负责人姓名学历技术职称联系方式手机 邮箱开展的体检业务（可多选）□健康体检□职业病体检□公务员体检□出入境体检□中招体检□高招体检□征兵体检□教师体检□机动车驾驶员体检 □外出体检□其他表2健康体检机构（或内设科室）科室设置登记表（请在□中划“厂）代码 开展科目备注 代码开展科目 备注□01.健康体检□02.健康管理□01.01内科专业□02.01内科专业□01.02外科专业□02.01.01心内科专业□01.03眼科专业□02.01.02内分泌专业□01.04耳鼻喉科专业□02.01.03神经内科专业□01.05口腔科专业□02.01.04呼吸内科专业□01.06妇科专业□02.01.05消化内科专业□01.07放射专业□02.02中医专业□01.08超声专业□02.03精神卫生专业□01.09心电图专业□02.04营养专业□01.10检验专业□02.05运动康复专业□01.11病理专业□02.06肿瘤专业□01.12中医专业□02.07全科专业□01.13精神卫生专业□02.99其他 □01.99其他

划“厂）服务项目备注服务项目 备注基础项目功能检查□血压mmHg□静息心电图□身高cm□24小时动态心电图□体重Kg□24小时动态血压□体重指数（BMI）□运动平板□腰围cm□ 运动心肺功能□ 肺功能□臀围cm□骨密度□腰臀比（WHR）□无创外周血管检测□糖尿病早期筛查检测专科检查□ 其他 □内科检查□外科检查□眼科检查□耳鼻喉科检查实验室检查□口腔科检查□血常规□妇科检查□尿常规□神经内科检查□便常规□心理健康检测□其他 □便潜血影像检查□ ABO血型「 生化学检查（□自做口□DR□外送）「 免疫学检查（□自做口□CR□外送）□ 肿瘤标志物检查（□自□乳腺钼靶做□外送）□CT□ 其他 □心脏CTA□核磁病理检查□ 宫颈TCT（□自做□外超声检查□ 送）□腹部B超检查□ 尿TCT（□自做□外送）□腹部彩超检查□ HPV（□自做□外送）□浅表部位超声□ 活检□超声心动图□ 其他 □血管超声检查□腔内超声检查□经颅多普勒□其他服务项目 备注服务项目 备注服务项目 备注服务项目 备注□专项检査□幽门螺杆菌检测C13□幽门螺杆菌检测C14□□基因检测（□自做口外送）消化内镜□鼻咽喉镜□胶囊内镜□内脏脂肪检测□人体成份分析□全身红外热成像□其他 □中医检查四诊仪□舌诊□其他 □健康管理服务健康管理签约服务□□健康风险评估调查问卷健康风险评估□□健康管理干预方案健康管理门诊高血压风险管理□糖尿病风险管理□体重专项管理□肿瘤风险管理□□中医治未病管理心理健康管理其他健康体检检后服务□体检报告解读□检后随访□健康教育□其他

职工总数： 人行政人员数： 人 信息化管理人员数： 人 其他人员数： 人卫生技术人员数：在编人员—人，合同制聘用（劳动合同）—人，退休返聘（劳务合同） 人小计咼级虽咼级中级初级内科医师人人人人人外科医师人人人人人眼科医师人人人人人耳鼻喉医师人人人人人口腔科医师人人人人人妇科医师人人人人人中医医师人人人人人放射医师人人人人人超声医师人人人人人心电医师人人人人人检验医师人人人人人病理医师人人人人人其他专业医师人人人人人技师（放射、检验、病理）人人人人人护理人员人人人人人总计人人人人人主检医师岗位人（其中：内科人外科人） 60岁以上 人健康管理相关岗位：健康管理师人（其中:专职人，兼职人）心理咨询师人（其中:专职人，兼职人）营养师人（其中:专职人，兼职人）运动指导师人（其中:专职人，兼职人）康复治疗师人（其中:专职人，兼职人）

设备名称数量健康体检独立使用与临床共用□螺旋CT 台 台 台□ 核磁共振成像仪 台 台 台□ DR—X光机 台 台 台□ CR—X光机 台 台 台□ 彩色多普勒超声成像 台 台 台仪□ 经颅多普勒 台 台 台□心电图机 台 台 台□ 24h动态心电监测 台 台 台□ 24h动态血压监测 台 台 台□ 自动生化分析仪 台 台 台□ 血球分析仪 台 台 台□尿检仪 台 台 台□ 超声骨密度检测仪 台 台 台□ 双能X线骨密度检测仪 台 台 台□ 动脉硬化检测仪 台 台 台□ 肺功能检测仪 台 台 台□ 红外热成像检测仪 台 台 台□ 电子胃镜 台 台 台□ 电子肠镜 台 台 台□麻醉机 台 台 台□监护仪 台 台 台□ 人体成分分析仪 台 台 台□ 内脏脂肪检测仪 台 台 台□ C13检测仪 台 台 台□ C14检测仪 台 台 台□心脏除颤器 台 台 台服务工作量 人次健康体检 人次（团体体检 人次个人体检 人次）服务量其中住院体检 人次专项体检 人次健康管理 人次（团体健康管理 人次个人健康管理 人次）总收入万元人均体检费用（健康体检元、住院体检元）体检费用分布<500元人次收入及结构501-1000元人次1001-2000元人次2001-5000元人次5001-10000元人次±10000元人次支出结构总支出万元 其中人员支出万元（独立设置的房屋水电万元医疗机构必填）医疗耗材万元科研课题完成 项总计经费万元本年度健康□国家级□省、市级□部委□行业、企业体检与管理立项 项总计经费万元科研情况□国家级□省、市级□部委□行业、企业科研奖项□国家级__项□省、市级项□部委项□行业项学术任职医学会（主委、副主委、候任主委）：□国家级___人 □省级___人□市、区级___人医师协会（主委、副主委、候任主委）：□国家级___人 □省级___人□市、区级___人发表论文 □核心期刊___篇 DSCI___篇系统版本：□单机版□网络版与第三方系统连接：□LIS □PACS □心电图□其他信息化程度信息服务：□网上预约 □在线支付 □健康咨询□报告发布信息化程度□健康管理□个性化体检项目□智能导检□健康风险评估□生活方式健康问卷调查□检后随访□其他附件填报说明一、开展健康体检工作的医疗机构（包括独立法人健康体检及医疗机构内设立的体检科室）均应填写此表。二、健康体检机构如为连锁机构，请按照卫生行政部门审批的独立（法人）体检机构分别填写。三、表中所列各项均以2018年年底数据为准。四、表中涉及的所有数字，如有空格项，一律填写“0”。五、表1至表6填写说明：表1：《健康体检机构（或内设科室）基本情况》按照实际情况如实填写。独立设置的医疗机构是指经卫生行政部门审批，具有法人资格专门从事健康体检的机构。填写机构性质，所有制形式为全民或集体对应公立，其他所有制形式对应社会办医。表2：《健康体检机构（或内设科室）科室设置登记表》按照实际开展的体检业务所设置的科室填写。表3：《健康体检机构（或内设科室）服务项目登记表》按照体检工作中开展的体检项目填写，开展的项目未包含在内的可以补充在后面的空格中。表4：《健康体检机构（或内设科室）人员登记表》职工总数为所在体检部门所有人员总和（包括但不限于专职、兼职、返聘、社会聘用人员）。（兼职：本单位或外单位在职兼职人员；社会聘用：签署劳动合同；返聘：退休返聘人员）。表5：《健康体检机构（或内设科室）设备登记表》填写独立体检机构购置的医疗设备或医院内体检中心所用的医院购置的医疗设备。表6：