压疮防治护理新进展

神经内科护理组压疮防治护理新进展

国际上有关压疮的调研欧洲医院压疮发生率为8.3%-23%英国每年治疗压疮的费用高达10551英镑美国平均治愈一例压疮的费用为2千至7万美元10年发生率美国综合性医院10%-18%发生率365家医院>14,8%

国际上有关压疮的调研

三、护士教育缺乏四、病人和家属知识的缺乏存在问题一、对压疮评估不准确二、压疮预防和治疗方面还在使用一些过时或者不恰当的方法

主要存在问题压疮一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标

学习的内容高发人群发生率压疮的定义1.压疮的预防2.3.压疮的分期5.压疮的治疗5.4.压疮的记录和测量方法压疮的历史沿革中医典普：“席疮”是与压疮“雷同的名词。最早记载压疮的医书有：明代（外科启玄）---席疮乃久病之人，挨擦摩破而成。（殇医大金）“席疮乃久病着床之人，挨擦摩破而成。上而背脊，下而尾闾。

压疮的历史沿革发生率治疗费用1950年”褥疮来源于拉丁文，意为躺下。把压疮的发生于长期卧床紧密联系起来，是一种传统习惯的称法。高发人群近年来，研究发现压疮不仅仅发生于卧位，只要在9.3KP压力下，组织持续受压2H以上，身体如何部位都可以造成不可逆的损伤，因此，褥疮被“压力性溃疡”代替压疮和压力性溃疡相比较，压疮更为恰当、准确，并且命名更为简短，也避免与其他部位的溃疡混淆，最后命名为压疮。

压疮的定义

压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素有关，这些因素对压疮发生的重要性仍有待探索。外源性因素压力因素（垂直压力、摩擦力、剪切力）潮湿危险因素内源性性因素感觉营养组织灌注状态年龄体重体温大小便失禁精神心理因素

压疮的定义

压疮的特点由于受压引起发生在骨头隆突部位深浅不一通常存在坏死组织可能存在疼痛病人往往伴有营养不良由于受压引起深浅不一可能存在疼痛

学习的内容高发人群发生率压疮的定义1.压疮的预防2.3.压疮的分期5.压疮的治疗5.4.压疮的记录和测量方法病人入院制订翻身计划支持体表皮肤护理/早期治疗指南行动不便？皮肤潮湿？判断是否PU高危病人BradenScaleNoNoNoYesYesYes病人教育常规反复估营养缺乏？Yes

压疮预防流程图责任护士评估新入院病人评估病情发生变化病人确定高度风险病人病区责任护士填写上报表护士长、责任组长查看病人查询求证讨论、制定防护措施

上报护理部查看病人查询求证协助指导制定防护措施责任护士确定高度风险病人

难免压疮的上报流程大包大揽，事必躬亲不懂得统筹安排没有设定完成时限没有轻重缓急安排没有目标或缺乏计划神经系统疾病病人瘫痪老年人.>70岁慢性疾病,糖尿病足,...发热病人使用镇静剂的病人大小便失禁病人肥胖者石膏固定病人水肿病人PU人群

压疮预防

压疮预防不同卧位时的受压点易被忽略的部位

压疮预防1Nortonscale身体状况精神状况行走能力活动能力失禁情况

2Bradenscale

感觉潮湿移动能力活动能力营养状况摩擦/剪力3Waterlowscale

体形危险部位的皮肤活动情况控便能力饮食与食欲其他危险

压疮危险性评估量表riskassessmentscale,RAS)

压疮预防感觉潮湿活动方式移动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2坐椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-18=低危13-14=中危10-12=高危≤9=极高危当总分小于18分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮Braden评分表适用于卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大手术后患者，营养不良、病危、病重患者，意识不清患者

BRADENSCALE如何使用BRADENSCALEBRADENSCALE统计分18必须在病人护理记录单上记录根据高危项目制定相应的护理措施其使用必须达到一致性，每２４到４８小时或者病人病情改变时重新评估．记住，使用BRADENSCALE的意义不只是给个评分记录一下，而是行动的号角！完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分能力受限所致对疼痛刺激无反应大部分受限：对疼痛有反应，但只能呻吟，烦躁不安，不能用语言表达不舒服轻度受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒服，或由1~2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损

BRADENSCALE（感觉）持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物，尿液浸湿非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次偶尔潮湿：要求额外更换床单大约每天一次罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规更换

BRADENSCALE（感觉）卧床：被限制在床上座椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动偶尔步行：白天偶尔步行但距离比较短，需要借助辅助设施或独立步行，大部分时间在床上或椅子上经常步行：在白天清醒时室外步行每日至少2次室内步行至少没2小时一次

BRADENSCALE（活动方式）完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立改变体位轻度受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行不受限：可独立进行体位改变，且经常随意改变

BRADENSCALE（移动能力）非常差：从未吃过完整的一餐，每天吃两餐或蛋白质较少的食物，摄取水分较少或未将汤类列为食谱作为日常补充，禁食或一直喝清流质或静脉输液大于5天可能不足：罕见吃完一餐，一般仅吃所供食物的一半，每日所吃蛋白质达3人份充足：大多数时间所吃食物大于1/2所供食物，每日所吃蛋白质达4人份，偶尔少吃一顿，但常常会加餐，在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需要丰富：每餐均能吃完或基本吃完，不要求加餐

BRADENSCALE（营养）存在问题：需要协助才能移动，移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起；病人坐床上或椅子上会经常出现向下滑动，躁动不安时会产生持续存在摩擦力潜在问题:很费力移动病人会增加摩擦力，在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单，椅子，在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位不存在问题：在床上或椅子里能够独立移动，移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体，在床上或椅子上能保持良好的体位

BRADENSCALE（摩擦力和剪切力）王先生，25岁。2月前因车祸外伤致第6、7颈椎骨折，行颈椎前路椎骨内固定术。双上肢肌力4级，左下肢肌力2级，右下肢肌力3级。小便失禁，留置导尿。Braden评分情况见下表。请根据该病人的评分情况，写出个体化的压疮预防方案。感觉潮湿活动方式移动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2坐椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题

压疮预防--讨论减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差

压疮预防定时翻身是预防压疮的最有效措施使用翻身表：时间+体位以提醒翻身根据支持面的特性和患者反应设定翻身频率在膝关节和踝关节间放置枕头

压疮预防

坐位时每小时更换体位,每15分钟抬高身体坐轮椅的患者需使用减压垫 必要时需定期更换座垫适当采用倾斜位以减压不要用任何”圈状”用具减压导致受压部位局部组织更大的损伤正确的翻身

保护性敷料、润肤油

压疮预防

限制床头抬高的时间有助于降低剪力和摩擦力的影响保持尽可能低的抬高角度除非治疗需要,床头抬高角度应避免大于30度皮肤潮湿排便和膀胱训练，防止大小便浸渍局部皮肤尽量避免使用尿不湿以免霉菌感染温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干不要将滑石粉拍到皮肤皱折处必要时可以插导尿管,要注意观察有无尿路感染.

压疮预防避免频繁、过度清洁皮肤

压疮预防使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂

压疮预防感觉障碍关注麻醉、镇痛、以及神经病变等病人，可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失。

压疮预防

评估营养状况，增加蛋白质、高热量饮食、适量维生素（维生素C）和微量元素（锌）临床生化指标蛋白<2提示病人发生压疮危险性高血红蛋白血细胞比容研究表明，通过教育可使压疮发生率由23.2%下降到4.7%告知：压疮的危害。预防的目的和意义，达到让病人变被动为主动的目的。

压疮预防

学习的内容高发人群发生率压疮的定义1.压疮的预防2.3.压疮的分期5.压疮的治疗5.4.压疮的记录和测量方法

压疮分期

0.04mm-0.1mm0.6mm-2mmⅡ期Ⅲ期Ⅳ期指压不变的红肿真皮层部分缺损

全皮肤层缺损

组织全层缺损不明确分期Ⅰ期可疑的深部组织损伤未分类深度未知NPUAP2007压疮最新分期分期

压疮分期

压疮分期

123456

1度：压之不退色的红斑危险信号难以察觉局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。

压疮分期

局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。

2度：部分皮层损害

压疮分期

3度：全皮肤层损害水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。

压疮分期

4度：组织全层损害溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。

压疮分期

未分类的：皮肤全层或组未分类的未知全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）。

压疮分期

怀疑深层组织损伤

——深度未知皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

压疮分期

学习的内容高发人群发生率压疮的定义1.压疮的预防2.3.压疮的分期5.压疮的治疗5.4.压疮的记录和测量方法压疮的部位分期大小气味组织形态渗出液量，周围皮肤情况疼痛采取措施

压疮的记录和测量方法记录

压疮的记录和测量方法注意点充分暴露伤口每次测量在同一体位用厘米尺测量伤口

压疮的记录和测量方法压疮的大小及深度：测量表面最宽、最长处身体纵向为长，横向为宽

1cm3cm伤口深度的测量：长宽深（三维）

戴上无菌手套，取一根无菌棉签，慢慢的插入伤口的最深处，以大拇指及食指固定在无菌棉签上与伤口表面平行处的点，将之取出（手不可离开固定处）后再对照有刻度的量尺，测量无菌棉签顶端到手指部位，即为伤口最深处。

压疮的记录和测量方法伤口外观评估分为：肉芽组织：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉

：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉芽过长:肉芽过长,高出皮肤水平

压疮的记录和测量方法压疮的渗出液评估无渗出：24小时更换的纱布是干燥的。少量渗出：24小时渗出量＜5ml,每日更换纱布＜1块。中等量渗出：

24小时渗出量5～10ml,每日更换纱布1～3块。大量渗出：

24小时渗出量＞10ml，每日更换纱布＞

3块。

压疮的记录和测量方法疼痛

压疮的记录和测量方法

学习的内容高发人群发生率压疮的定义1.压疮的预防2.3.压疮的分期5.压疮的治疗4.压疮的记录和测量方法伤口清洁

生理盐水当创面清洁时压疮愈合得最快采用冲洗的方法可以达到最佳的清洁效果。

压疮治疗

注意：末梢干痂要避免清创蜂窝组织炎，捻发音，败血症时需要外科清创清创的方法应根据个体状况，目标，伤口以及周围皮肤和组织情况，时间和专业能力来选择。自溶清创酶学清创机械清创生物清创手术清创01020304050102030405

压疮治疗

优点无痛无创无出血，病人易接受。缺点

过程慢、耗时长，有时会浸渍周围皮肤。自溶性清创

压疮治疗

压疮治疗

传统换药VAC局部用药湿性疗法干性疗法

湿性愈合环境传统的伤口处理方式目前的伤口处理方式伤口变干，伤口愈合时间长面临诸多问题。如坏死组织形成干硬厚痂、痂下积脓、肌腱干枯坏死等适度湿润、微酸、接近于皮肤PH值、低氧或无氧及接近体温的伤口温度。于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤，保护创面的神经末梢，减轻疼痛

压疮治疗

保护创面，减少摩擦。如3M薄膜。忌：感染伤口可吸收少量到中量的渗液。如康惠尔透明贴、溃疡贴∕粉。忌：感染伤口透明薄膜敷料水胶体敷料水凝胶藻酸盐敷料泡沫类敷料用于自溶清创，去除腐肉和焦痂。如清创胶、清得佳、得湿舒等具有部分清创作用，可吸收渗液，有较好的止血作用。优赛、藻酸钙钠盐、德湿康等对伤品渗液有很强的吸收作用。如渗液吸收贴、得湿舒等

压疮治疗

敷料的种类银离子敷料各类伤口感染的预防和治疗。优拓

压疮治疗

藻酸盐敷料

水凝胶薄膜敷料

泡沫敷料

水胶体敷料优拓

压疮治疗（Ⅰ期）水胶体敷料透明薄膜泡沫敷料（适于消瘦病人）

压疮治疗（Ⅰ期）1.在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其他液体敷料2.每班或者需要时再次使用1.用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，并让其干燥2.将透明薄膜敷料贴贴上，注意周围要大出受影响皮肤范围至少２cm．3.PRN更换.

压疮治疗（Ⅱ期）

A、小水疱：＜5mm处理方案：保护皮肤，避免感染。清洁伤口减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴水胶体敷料或泡沫敷料更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）B、大水疱：＞5mm初期1~2天：清洁—水疱低位剪一小缺口—优拓更换时间：qd或qod2~3天后：消毒—贴水胶体或泡沫敷料更换时间：5~7天

压疮治疗（Ⅱ期）

（用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况．）1.用生理盐水清洁伤口，并让其干燥2.用薄膜敷料盖于伤口上，２４－４８小时，可使痂皮软化更易被清除．每次换药，用剪刀剪除坏死组织．3.用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上．用纱布覆盖

压疮治疗（Ⅲ,Ⅳ期）

方案２（用于有较厚的痂皮，而没有实施清痂术的情况．）1.用生理盐水清洁伤口，并让其干燥2.用薄膜敷料盖于伤口上，２４－４８小时，可使痂皮软化更易被清除．每次换药，用剪刀剪除坏死组织．3.用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上．用纱布覆盖1.用生理盐水清洁伤口，并让其干燥2.用清创胶或者藻酸盐等吸收性敷料填充于伤口上．用纱布覆盖．每４８小时更换敷料或者根据渗出情况而定．

压疮治疗（Ⅲ,Ⅳ期）

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