精神分裂症等五个病种临床路径

精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍临床途径一、精神分裂症等精神病性障碍临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为精神分裂症分裂情感性障碍（二）诊疗根据。根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。1.起病忽然或缓渐，以阳性症状或/和阴性症状为重要症状群，或者同时存在情感症状。2.病程最少1个月。3.社会功效明显受损。4.无器质性疾病的证据。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《精神分裂症防治指南》（中华医学会编著）。1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制订治疗方略。2.抗精神病药品治疗。3.对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为快速控制病情，可单独采用或合并下列治疗办法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药品治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳拉西泮、阿普唑仑等药品）；电抽搐治疗（ECT）。4.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。（四）原则住院日为≤56天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合精神分裂症分裂情感性障碍疾病编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院后的检查项目。必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功效、肾功效（3）心电图、脑电图；（4）心理测查：阳性和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评预计表、自杀风险因素评预计表、治疗中需解决的不良反映量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。（七）选择用药。1.选择原则：（1）根据精神分裂症患者起病形式、临床症状的特性、既往用药史（品种、疗效、不良反映等）以及患者的经济承受能力，结合抗精神病药品的受体药理学、药代动力学和药效学特性，遵照个体化原则，选择最适合患者的抗精神病药品。（2）对于既往所用药品的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。（3）遵照单一抗精神病药品治疗的原则。除难治性病例外，原则上不联合使用两种或两种以上的抗精神病药品（抗精神病药品更换治疗期间的短期交叉状态除外），急性期可短期联合使用两种或两种以上的抗精神病药品。（4）必要时可联合使用情感稳定剂和/或抗抑郁药。2.药品种类：优先选用第二代（非典型）抗精神病药品，惯用的第一代抗精神病药也可作为一线用药。氯氮平和硫利哒嗪为二线用药。3.药品剂量调节：遵照个体化原则。在治疗开始后的一至二周内，将所用药品剂量增至有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情重复。病情稳定后，拟定最佳有效剂量。（八）出院原则。1.阳性和阴性症状量表（PANSS量表）评分与基线相比，减分率≥50%。2.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主动或被动依从服药，患者家眷能主动配合实施继续治疗方案。（九）变异及因素分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常因素，造成住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，造成住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其它精神或躯体疾病，精神分裂症等精神病性障碍可能造成合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。（十）参考费用原则。约10000-2元。抑郁症临床途径一、抑郁症临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为抑郁发作（二）诊疗根据。根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。1.重要症状为心境低落，爱好和愉快感丧失，造成劳累感增加和活动减少的精力减少。常见的症状还涉及稍做事情即觉明显的倦怠。2.病程2周以上。3.常重复发作。4.无器质性疾病的证据。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《抑郁障碍防治指南》（中华医学会编著）。1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制订治疗方案。2.系统的抗抑郁药品治疗。3.系统的心理治疗和康复治疗。（四）原则住院日为≤56天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合抑郁发作疾病编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院后的检查项目。必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规。（2）肝功效、肾功效。（3）心电图、脑电图。（4）心理测查：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评预计表、自杀风险因素评预计表、治疗中需解决的不良反映量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。（七）选择用药。1.选择原则：总原则是根据病情，结合备选药品的安全性、耐受性、有效性、经济性和服用的简易性进行选择。即遵照STEPS原则：Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（经济性）、Simplicity（简易性）。（1）根据患者起病形式、临床症状的特性、既往用药史（品种、疗效、不良应等）以及患者的经济承受能力，结合抗抑郁药品和抗焦虑药品的受体药理学、药代动力学和药效学特性，遵照个体化的原则，选择最适合患者的药品。（2）对于既往所用药品的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。（3）倡导单一抗抑郁药品治疗的原则，避免同时使用作用于同一递质系统的两种或两种以上抗抑郁药品，以免引发5-羟色胺综合症等严重不良反映。（4）对伴有焦虑和睡眠障碍的抑郁症患者，可联合使用苯二氮卓类抗焦虑药品，但不能同时使用两种或两种以上该类药品，并应当在睡眠障碍和焦虑症状缓和后逐步停药，以免引发药品滥用和药品依赖。同时应当注意，大部分抗抑郁药品都有抗焦虑作用，因此无需长时间使用苯二氮卓类等抗焦虑药品。2.药品种类：涉及抗抑郁药品、抗焦虑药品和镇静安眠药。（1）惯用的抗抑郁药品涉及：选择性五羟色胺再摄取克制剂（SSRIs），如西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰；五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取克制剂（SNRI），如文拉法辛和度洛西汀；去甲肾上腺素和特定五羟色胺再摄取克制剂（NaSSA），如米氮平；多巴胺重摄取克制剂，如安非他酮；典型的抗抑郁药：三环类（TCAs）和四环类（阿米替林、马普替林等）等。（2）惯用的抗焦虑药涉及：苯二氮卓类（BDZ）；5-HT1A部分激动剂，如丁螺环酮；ß1-肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安)；α2-肾上腺能激动剂，如可乐定；组胺能阻滞剂，如非那根；TCA类、SSRI类和SNRI等抗抑郁药。（3）镇静安眠药：涉及咪唑吡啶类（扎来普隆、唑吡坦）、环吡啶类（佐匹克隆）和苯二氮卓类等。3.药品剂量调节：（1）遵照个体化原则。在治疗开始后的一周内将所用抗抑郁药品剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情重复。对于使用剂量较大的患者，在完毕快速综合治疗方案后，准备出院前，根据病情可适宜减量，但不能低于最低有效量。（2）苯二氮卓类药品用于镇静安眠或抗焦虑时，应当在症状改善后逐步停药。（3）根据患者病情轻重和病程长短，决定抗抑郁药品维持治疗的疗程。初次发作的抑郁患者，经治疗痊愈后，应继续治疗8-12个月；二次发作的患者，痊愈后，应继续治疗12-18个月；三次以上发作的患者，应维持治疗3-5年；长久重复发作未愈者，应长久乃至终身服药。不同维持治疗疗程中的药品剂量，应视病情轻重、按个体化原则决定。（八）出院原则。1.汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分，与基线相比减分率≥50%。2.严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。3.自知力开始恢复。4.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。5.能主动或被动依从服药，患者家眷能主动配合实施继续治疗方案。（九）变异及因素分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常因素，造成住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，造成住院治疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其它精神或躯体疾病，抑郁症等精神病性障碍可能造成合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。（十）参考费用原则。约9000-2元。双相情感障碍临床途径一、双相情感障碍临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为双相情感障碍（二）诊疗根据。根据《国际精神与行为障碍分类第10版》（人民卫生出版社）。1.重复（最少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作。心境和活动水平紊乱有时体现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时体现为心境低落、精力减少和活动减少（抑郁）。2.发作间期普通以完全缓和为特性。3.躁狂发作普通起病忽然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁持续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外，均极少超出1年。4.无器质性疾病的证据。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-精神病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《双相障碍诊疗指南》（中华医学会编著）。1.进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制订治疗方案。2.药品治疗：普通遵照联合用药的原则，以心境稳定剂作为基础性治疗，再根据不同的临床相可分别联合使用抗精神病药品、抗抑郁药品或苯二氮卓类药品治疗。3.必要时联合使用心理治疗和康复治疗。（四）原则住院日为≤56天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合双相情感障碍疾病编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）住院后的检查项目。必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功效、电解质；（3）心电图、脑电图；（4）心理测查：杨氏躁狂评定量表（YMRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻击风险因素评预计表、自杀风险因素评预计表、治疗中需解决的不良反映量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。（七）选择用药。1.选择原则：（1）根据双相情感障碍患者的起病形式、临床症状的特性、既往用药史（品种、疗效、不良反映等）以及患者的经济承受能力，结合心境稳定剂、抗精神病药品和抗抑郁药品的受体药理学、药代动力学和药效学特性，遵照个体化原则，选择最适合患者的药品。（2）联合使用抗抑郁药品以及苯二氮类药品时，在患者病情稳定后（即抑郁症状、兴奋症状被控制后），应缓慢减药直至停药，继续以心境稳定剂或联合第二代抗精神病药巩固和维持治疗，以免诱发临床转相、快速循环或混合发作等不良后果。（3）对于既往所用药品的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。2.药品种类：涉及心境稳定剂、第二代抗精神病药、抗抑郁药品和苯二氮卓类药品。（1）心境稳定剂涉及：锂盐、丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。（2）第二代抗精神病药：作为治疗双相情感障碍的联合用药。为避免药源性转郁发生，原则上不选用第一代抗精神病药，首选药源性转郁几率较低的第二代抗精神病药。（3）抗抑郁药品：首选药源性转躁几率较低的抗抑郁剂，如选择性五羟色胺再摄取阻滞剂（SSRIs）类药品，尽量避免使用三环类抗抑郁药（TCAs）等类药品。（4）苯二氮卓类药品：重要用于急性躁狂发作，以及伴有焦虑和严重睡眠障碍的重度抑郁患者，通过药品的镇静催眠作用控制患者的兴奋状态，改善睡眠和焦虑抑郁症状。常可选用氯硝西泮、劳拉西泮、地西泮等。3.药品剂量调节：（1）遵照个体化原则。原则上在治疗开始后的一周内将所选用的药品剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情重复。对于使用剂量较大的患者，在完毕快速综合治疗方案，病情稳定后，拟定最佳有效剂量。（2）碳酸锂的常规剂量普通在500~1500mg/日以内，应以锂盐治疗过程中的不良反映和血锂浓度（0.4~1.2mmol/L）作为调节剂量和判断锂中毒的根据。（3）双相抑郁发作病情稳定后，应适时停用抗抑郁药品，以免引发药源性转相或循环加速。（4）凡采用药品联合治疗已获得预期疗效、需要减药或停药时，应首先缓慢减低或渐停非心境稳定剂，继续以心境稳定剂进行维持治疗，以巩固疗效，避免复发。（八）出院原则。1.双相躁狂发作杨氏躁狂评定量表（YMRS）评分与基线相比，减分率≥50%。2.双相抑郁发作汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分与基线相比，减分率≥50%。3.双相混合发作与双相快速循环发作同时