2型糖尿病磺脲类药物性低血糖

2型糖尿病磺脲类药物性低血糖磺脲类药物是发现最早和使用最广泛的口服降糖药物，其中格列本脲是目前治疗2型糖尿病常用的第二代磺脲类口服降糖药物，具有作用强、剂量小、价格便宜等特点。由于降糖作用强，常常因使用不当导致低血糖的发生。格列本脲引起严重低血糖的危险因素包括高龄、体弱、药物过量伴摄食不足、肝肾功能受损以及各种原因引起的肾上腺或垂体功能减退等。糖尿病合并垂体功能低下低血糖是糖尿病治疗过程中常见的不良反应，多见于老年人、肝肾功能不全以及有严重大微血管病变者。但若患者在排除上述疾病后，在原有糖尿病饮食不变的情况下，降糖药物或胰岛素减量甚至停用，仍频繁出现低血糖，且低血糖难以纠正或对镇静药敏感性增强时，应注意合并垂体前叶功能低下的情况。糖尿病合并垂体ACTH瘤2型糖尿病(Type2diabetesmellitus，T2DM)是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴胰岛素分泌相对不足和(或)作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱。造成多器官的慢性损伤、功能障碍，是由遗传和环境因素相互作用引起的临床综合征。原发性高钠血症原发性高钠血症，又称特发性高钠血症、渴感减退及伴发ADH“释放阈值”升高征候群。由于缺乏对该病的认识，使其临床漏诊率和误诊率较高。初发性2型糖尿病的胰岛素治疗长期以来，对于初发2型糖尿病的传统治疗是沿着饮食控制－单药－联合用药－胰岛素治疗的模式逐渐实施的。这一治疗模式尽管有效，但是多年来的临床实践显示，患者的HbA1c水平一直呈M型变化，在很长时间内没有得到良好的控制。UKPDS研究证实，新发2型糖尿病，胰岛B细胞的功能已经损失50％，此后每年递减。“三多一少”症状明显、血糖明显升高的患者，胰岛B细胞损害更为严重。持续升高的血糖，一方面使得胰岛B细胞疲惫不堪，一方面又会影响外周组织对胰岛素的敏感性，使得周围组织胰岛素抵抗加重，结果体内的葡萄糖代谢呈现恶性循环，这就是所说的“高葡萄糖毒性”。高葡萄糖毒性既是B细胞功能减退的结果，也是其恶化的诱因。那么，从何处着手，才能阻断这一恶性循环，尽可能恢复机体的糖代谢稳态呢？暴发性1型糖尿病磺脲类药物是发现最早和使用最广泛的口服降糖药物，其中格列本脲是目前治疗2型糖尿病常用的第二代磺脲类口服降糖药物，具有作用强、剂量小、价格便宜等特点。由于降糖作用强，常常因使用不当导致低血糖的发生。格列本脲引起严重低血糖的危险因素包括高龄、体弱、药物过量伴摄食不足、肝肾功能受损以及各种原因引起的肾上腺或垂体功能减退等。格列本脲药物动力学特点为半衰期长，需要5天才能完全从肾脏清除；其次为其代谢产物亦有降糖作用，致使该药造成的低血糖不仅持续时间长而且严重，如持续补糖时间过短可能在清醒后再次昏迷。因此，针对磺脲类药物尤其是格列本脲所致的低血糖，应早期发现和治疗，如果治疗不及时或不恰当可能会引起不可逆的心、脑损害甚至死亡的严重后果。1型糖尿病糖尿病是一组以血浆葡萄糖水平增高为特征的内分泌代谢性疾病，主要分为1型和2型糖尿病及特殊类型糖尿病。1型糖尿病的基本病理生理为胰岛素绝对或相对不足引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重者可引起酸碱平衡失调，发生酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命。2型糖尿病高渗性高血糖状态糖尿病的“大流行”，使得血糖控制不佳的患者逐渐增多，导致糖尿病相关并发症发病率也在逐渐增高。糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketoacidosis，DKA）和高渗性高血糖状态（hyperosmolarhyperglycemicstate，HHS）是糖尿病最主要的两个急性严重并发症。糖尿病酮症酸中毒主要以高血糖、代谢性酸中毒、血酮体增加为特征。高渗性高血糖状态则主要以严重的高血糖、高渗透压、脱水、无或仅有少量酮体生成为特征。高渗性高血糖状态可发生于任何年龄的糖尿病患者，临床常见于2型糖尿病的老年患者，其发生率虽较糖尿病酮症酸中毒发生率低，但其病情危重、并发症多、病死率更高，故应引起高度重视，且强调对其的早期诊断和早期合理治疗。糖尿病合并左侧动眼神经麻痹糖尿病（diabetesmellitus）是一种以血糖升高为主要临床特征的慢性代谢性疾病。糖尿病患者可发生严重急性代谢紊乱，亦可由慢性代谢异常导致较为特异的几乎涉及全身组织器官的功能障碍，可促进动脉粥样硬化性心脑血管病的发生和发展。糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，严重影响着糖尿病患者的生活质量，也是导致足溃疡、感染及坏疽的重要危险因素。目前临床治疗主要以促进神经再生、神经修复或是改善微循环等方法为主，但临床疗效并不十分理想。糖尿病周围神经病变的临床表现是复杂多样的，对称性多发性神经病变最常见。少数患者只累及单神经，表现为起病较急，出现相应神经的功能缺损症状，容易被误诊，治疗也更加棘手。糖尿病合并髂窝冷脓肿糖尿病患者是结核病的易感者，糖代谢紊乱促使结核病迅速恶化，而结核病又是诱发加重糖尿病发病、酮症酸中毒等急性并发症的常见原因之一，在临床上两病并发较为常见。但是，糖尿病患者免疫功能的低下降低了机体的反应敏感性，OT试验、抗结核抗体等特殊检查的假阴性率增高，也易造成误诊。因此，对于糖尿病发热的患者需高度警惕合并结核感染，尤其是一些隐匿部位的病灶。由于糖尿病与结核病互为影响，互为因果，因而在治疗上必须同时治疗。积极用胰岛素强化治疗控制血糖，尽早联合、规律、全程抗结核治疗，可以明显提高结核病的治愈率。胰岛素泵治疗2型糖尿病双C治疗模式即持续皮下胰岛素输注（ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion,CSII）和动态血糖监测系统(ContinuousGlucoseMonitoringSystem,CGMS)的联合应用。临床上常先给糖尿病患者佩戴CGMS监测24-72小时，然后根据其监测结果，分析患者的血糖波动特点；再为其制定个体化的CSII治疗方案并及时进行恰当的胰岛素剂量的调整，使患者的血糖快速达到控制标准；最后还可以通过CGMS来判断治疗效果。目前的“双C”治疗模式虽然存在一些不足之处，比如需多次输入末梢血糖值来进行数值修正、操作相对较为复杂、费用较高等，但仍然是目前治疗糖尿病的最先进、最理想的一种模式。外科手术治疗糖尿病糖尿病的传统治疗模式主要采用内科疗法，而近年来，外科手术治疗糖尿病的新方法蔚然成风，也给广大糖尿病患者带来更多的希望。手术治疗糖尿病可能与改变胃肠激素从而提高胰岛素水平和敏感性有关，但并非所有糖尿病患者均适宜采用，应正视手术的适应证和禁忌证，谨慎防范术后可能出现的并发症，并积极关注其长期疗效。糖尿病大血管病变研究进展2型糖尿病患者大血管病变发生早，发生率高。它的基本病理改变是动脉粥样硬化（AS），主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉及肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。其所致的心血管病的死亡率较非糖尿病人群高1.5-4.5倍。亚临床AS是指个体颈总动脉内膜中层厚度（CIMT）增加≥1.0mm、冠状动脉钙化或粥样斑块形成而无任何临床症状的状态。目前常用无创性血管B超、CT、MRI、有创性血管内超声及动脉造影等检测IMT，从而明确亚临床AS的诊断。目前主张对亚临床AS进行以抗血小板为基础的强化降糖、降压、调脂及控制体重等综合干预治疗，以延缓糖尿病大血管病变的进展，改善糖尿病患者的预后。糖尿病肾病糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的慢性并发症之一，在糖尿病发病人群中约为20-40%。糖尿病肾病的发生与糖尿病的分型、病程、血糖控制的情况有关。主要见于病程长、病情较重、长期高血糖以及伴有高血压或有吸烟嗜好的男性病人。DN是引起终末期肾病的主要疾病之一，在排除其他肾脏疾病，糖尿病患者尿白蛋白排泄率(UAE)增加，即可诊断为糖尿病肾损害。临床上通过饮食治疗、强化血糖控制、加强血压控制、降低尿蛋白排泄、抗氧化应激等综合治疗，能够有效地延缓肾病的进展、减少终末期糖尿病肾病的发生、改善DN患者的预后。因此让糖尿病患者早期认识糖尿病肾病，做到3级预防，减少或延缓糖尿病肾病的发生。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病最常见的急性并发症。1型糖尿病患者有自发DKA的倾向，许多1型糖尿病常以DKA或酮症起病，在一定诱因下，如在感染、创伤、手术、妊娠、中断胰岛素治疗等时，2型糖尿病也可发生DKA。随着胰岛素的发现和诊治水平的提高，DKA的死亡率已大幅下降，很多国家的专科学会也都制定了相应的治疗指南，尽管如此，过去20年间文献报道的DKA死亡率仍徘徊在3.4%~4.6%之间。因此目前很有必要进一步规范DKA的诊断、监测和治疗。糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗状态糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）均为糖尿病的急性严重并发症。临床上不少DKA患者血浆渗透压明显升高,或较多HHS患者同时有DKA，临床病死率较高。DKA和HHS均是由于胰岛素不足而引起的糖尿病急性并发症。患者均有高血糖、脱水和不同程度的电解质紊乱。如果患者的血糖＞33.3mmol/L，血pH值＜7.3，酮体阳性，血清有效渗透压超过320mmol/L,应考虑DKA合并HHS。文献报道22％的患者只有DKA，45％的患者只有HHS，而近33％的患者同时存在DKA和HHS。该病的治疗目标主要是恢复糖和脂肪的正常代谢，必须强调的是，在治疗中血糖、渗透压和酸碱平衡务需经过几个小时后渐渐恢复，不能操之过急。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病（DM）引起的累及视网膜微血管病变的一种慢性并发症，是导致成人致盲的主要原因之一。其发生率与糖尿病病程密切相关。目前认为DR的发生可能与多元醇通路激活、细胞因子、蛋白质的非酶糖基化、糖化血红蛋白、高血糖记忆及易感基因有关。DR可分为2型，即背景期的视网膜病变和增殖期的视网膜病变，两者的区别在于是否形成新生血管。DR基本病理改变包括：（1）周细胞的选择性丢失；（2）基底膜的增厚；（3）微血管瘤的形成；（4）内皮细胞的增生；（5）新生血管的形成。DR的诊断基于眼底检查。眼底荧光造影（FFA）是诊断DR的更准确手段。DR的治疗主要包括控制血糖、血压、血脂；增殖前期及增殖期视网膜光凝及玻璃体手术是其主要治疗手段。药物治疗包括糖基化产物（AGE）抑制剂、蛋白激酶抑制剂和血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂尚处于临床试验阶段。严格控制DR的危险因素、做好三级预防，可延缓DR的发生、发展，减少致盲率。糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是糖尿病（DM）最常见的慢性并发症之一，临床表现有疼痛、麻木、运动障碍及自主神经功能障碍等，严重影响病人的生活质量，其病因和发病机制还不完全清楚，致病因素较复杂，考虑是多种因素共同作用的结果。DPN的诊断主要依靠患者的临床表现，神经肌电图检查可发现亚临床神经损害，有早期诊断价值。DPN的治疗是针对多种致病因素的综合治疗，主要包括严格的血糖控制；药物治疗，包括活血化淤、改善微循环、营养神经及止痛对症等；以及改变不良生活方式。糖尿病肾病合并高血压的治疗2型糖尿病的最大危害在于可以出现各种慢性并发症，降低生活质量，增加致残率和致死率。一般来说，2型糖尿病患者往往在诊断十年左右可以出现微血管并发症，若血糖控制不佳则出现更早，而大血管并发症在诊断之初可能就已存在。著名的UKPDS研究提示，2型糖尿病是一种严重的进行性疾病，在15年的研究期中，HbA1c水平及空腹血糖水平持续上升，表明胰岛β细胞功能进行性衰竭。胰岛素泵治疗在糖尿病患者的应用胰岛素泵（CSII）是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置，泵内的胰岛素通过长期置入皮下的小针或软管注入体内。通过微电脑仿生原理，模仿人体胰腺功能，随时释放人体所需胰岛素，并根据进餐的多少，输入追加量的胰岛素。正常的胰腺有两种分泌胰岛素的方式即基础分泌和餐后分泌，前者是胰腺24小时持续小剂量地释放胰岛素，使血糖维持在一个稳定的水平。后者是在进餐后，胰腺会在短时间内分泌大剂量的胰岛素，以保证进餐后不会使血糖突然升高。常用模式下胰岛素以基础和餐前大剂量两种方式给予，模拟了人胰岛细胞在生理状态下分泌胰岛素的方式。由于人体胰腺同时存在基础和进餐后两种分泌形式，才使人的血糖维持在正常水平。与目前临床常用的胰岛素强化模式相比，能更快速、平稳、安全的控制血糖。暴发性1型糖尿病暴发性1型糖尿病(fulminanttype1diabetesmellitus，FDM)由日本学者Imagawa等于2000年首次报道，指起病急骤，胰腺β细胞短时间内大量破坏导致高血糖和酮症酸中毒等严重代谢紊乱且无自身免疫反应证据的一种疾病。在1997年美国糖尿病协会(ADA)和1998年世界卫生组织(WHO)糖尿病分型建议中，根据病因不同将1型糖尿病分为自身免疫性1型糖尿病(1A型)和特发性1型糖尿病(1B型)，FDM因为无明确自身免疫证据，需终生胰岛素替代治疗，故暂归类于特发性1型糖尿病。FDM患者出现高血糖症状l周内即发生酮症或酮症酸中毒，若得不到及时治疗，病死率很高。本病需终生胰岛素替代治疗且血糖控制难度大，发生糖尿病微血管并发症的危险性明显高于自身免疫性1型糖尿病。成人隐匿自身免疫糖尿病成人隐匿自身免疫糖尿病（LADA）患者病情进展相对慢，可保留残存的B细胞功能，足以在多年内不发生酮症酸中毒（DKA），易常被误认为2型糖尿病。LADA的诊断有赖于谷氨酸脱羧酶抗体，胰岛素自身抗体，胰岛细胞抗体等的测定。患者需应用胰岛素治疗以控制代谢紊乱和维持生命。肥胖2型糖尿病合并PCOS病例多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome，PCOS)是以高雄激素，排卵功能异常及卵巢多囊样改变为主要临床表现的内分泌疾病，育龄期妇女发病率6-10%。与哮喘，2型糖尿病等相似，PCOS是一种复杂的，多病因，多基因，与环境因素相互作用而致病的。但目前确切的发病机理尚不清楚，近期的研究表明高胰岛素血症及胰岛素抵抗在PCOS的发生发展中起了非常关键的作用，已成为内分泌科与妇产科研究的热点和难点。PCOS可影