压疮预防及处理新进展修改75

压疮预防及处理新进展

压疮(PressureSore)压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的局限性损伤，常发生在骨隆突处。〔摘自世界造口治疗师学会杂志，2007年第27卷第3期〕

压疮的分期和病生理改变

根据组织病理学变化，分为6期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能发展为被一层薄的焦痂覆盖；也可能快速发展为深层组织的破溃。

可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。

I期全皮层缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，但未涉及深部肌肉。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡会比较浅表。而一些肥胖的部位会非常深。

III期全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深入肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡也会比较浅表。

IV期

全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。

注意：

踝部的焦痂是稳定的（干燥的、粘附牢固的、完整且无红斑或波动的），可以作为身体自然的（或生物学的）屏障，不应移除。

不可分期伤口特点局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；护理目标1、保护2、观察发展趋势处理方案1、完全减压2、无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料，促进淤血吸收、软化硬结。3、有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流；使用泡沫敷料覆盖，促进愈合。4、密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料；恶化者依据Ⅲ-Ⅳ期治疗原则处理。

可疑深部组织损伤期伤口特点局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。护理目标1、保护2、促进血运处理方案1、完全减压2、选择大于病变面积2-3cm的水胶体敷料保护，促进淤血吸收、硬结软化。

I期伤口特点真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表，开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿。也可表现为一个完整或破溃的水疱。护理目标1、促进上皮爬行2、保护新生上皮组织处理方案1、完全减压2、如有水疱，剪开疱皮充分引流。3、生理盐水清洗伤口或疱皮下创面，蘸干伤口周围皮肤。4、渗出液较少时，使用水胶体敷料覆盖伤口；如果渗出液较多，则使用泡沫敷料覆盖。

II期伤口特点全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；有腐肉，但未涉及深部肌肉。可有潜行和窦道。护理目标1、清除腐肉2、减少死腔3、促进肉芽组织生长4、预防和控制感染处理方案1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、刮去或剪除腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料或银离子敷料4、经过以上处理，伤口床变为红色后，使用藻酸盐敷料填充，外层覆盖泡沫敷料或银离子敷料。

III期伤口特点全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深入肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。护理目标1、清除焦痂和腐肉2、保护暴露的骨骼、肌腱或肌肉3、减少死腔4、控制感染处理方案1、完全减压2、生理盐水清洗伤口3、外科清创：在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿。4、无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖水胶体敷料；无感染但渗液多的外层覆盖渗液吸收贴；有感染的外层覆盖银离子敷料。5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后，按照III期第4步处理伤口。

IV期伤口特点全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。护理目标清除