压疮预防及护理

压疮的预防及护理指导

这是怎么了？王老太，76岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在外表有数个大小不等的水疱压疮3.压疮的预防2.压疮的评估1.压疮的原因4.压疮各期的护理知识要点——学习内容及要求

思考题：1.压疮的定义2.压疮Braden评分表中危险因素有哪些3.压疮预防的操作要点4.压疮护理的操作要点一、压疮定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa〔32毫米汞柱〕最主要原因：压力二、压疮发生的原因局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良

组织发生溃烂、坏死压力〔kPa/mmHg〕持续时间组织损伤9.33/701~2h局部缺血9.33/70>2h不可逆损伤32/240间歇性缓解轻微变化

压力＋持续时间－－－－压疮二、压疮发生的原因外因性因素1.力学因素压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激内部因素全身营养障碍单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死。

病人长期卧床、躯体多部位骨折、手术时间超过2小时、应用镇静药等均可使患者活动力减少垂直压力原因1、力学因素〔续〕

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫外表逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激那么容易发生压疮。床单褶皱不平、有渣屑或皮肤有瘢痕及搬运是拖拉拽扯等均可产生较大摩擦力原因摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因1、力学因素〔续〕剪切力＝压力＋摩擦力，与体位关系密切，常发生在半卧位病人骶尾部两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。

2、皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使渗透性增加，角质层易脱落，利于微生物滋润，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激：伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快就会破溃全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入缺乏，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。内部原因内部因素1.体温：体温高，机体代谢、耗氧增加，汗液浸渍，易刺激皮肤。2.体重：过轻时缺乏脂肪保护，骨隆突处易受压；过重时变换体位时费力，易产生摩擦，皮肤褶皱处也易出现压疮。3.年老：活动力下降、感觉下降、身体体抗力减弱、血液循环下降、肌肉减少、皮肤组织及结构下降、细胞修复速度减慢均好发压疮。4.系统性疾病：血循环缺乏、脊髓损伤、糖尿病患者、重症患者、肿瘤晚期等病人也好发压疮。三、压疮好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位有关四、压疮的预防护理措施护理目标评估易感人群的评估评估患者压疮易患部位压疮危险因素评估包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施压疮管理预防是关键-保护皮肤针对外因要做的：强化认识、善于思考、预防重于处理、变被动为主动、提早预防针对外因要做的：提高警惕，重视预防、分析内因存在情况及对机体的影响程度、采取积极有效措施、及时告知、与医生沟通跟患者告知，让家属知晓主动承担风险压疮高发科室

神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等共同危险因素

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当1.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.发热病人10.使用镇静剂的病人

易患人群的评估压疮危险因素评估：评估工具评估工具:NortonScaleBradenScale理想评估工具应具备预测性好、灵敏度高、特异性高、评分简便等特征使用期:了解量表，统一培训、标准一致适用范围：所有病人？选用评估工具要结合病种、病情演变、病人情况等，综合分析选用使用要求：入院时进行、病情变化时观察所有受压部位〔骨隆突处〕皮肤情况Norton量表：根据5个因素做评估，评分小于14分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮。分数低表示危险因素增加。Norton量表是在研究如何预防老年患者发生褥疮时而提出的,未涉及其他引起褥疮的原因,故有其局限性。

危险因素的评估项目4321身体状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动能力可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁Braben评分法Braden〔美国〕认为导致压疮发生的主要危险因素有6种，据此做评估，包括：感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力/剪切力Braden评分表适用于卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患者，坐轮椅患者，大手术后患者，营养不良、病危、病重患者，意识不清患者。是应用比较广泛的评分表Braden评分表的应用1、评分标准：最高：23分，最低6分，15-16分有轻度危险，13-14分有中度危险，≤12分高度危险。2、评估方法：采用询问、观察和检查的方法进行。〔！〕一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果，询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄情况；〔2〕二视：观察患者对疼痛刺激的反响，观察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象；〔3〕三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力；〔4〕四论：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值；〔5〕判断压疮发生的危险性。预防措施预防措施轻度危险中度危险重度危险已有压疮翻身频度2-4小时一次2小时一次2小时一次2小时一次活动计划酌情根据病情制定根据病情与医生共同制定根据病情与医生共同制定减压装置酌情需要需要需要评估频度每周一次3天一次每日一次每日一次告知家属告知告知并签字告知并签字告知并签字上报报告护士长报告护士长和主治医生逐级上报压疮管理小组逐级上报护理部注：〔1〕潮湿度1分，1-2h更换衣裤、床单，局部使用保护用品；2分，每班更换1次；3分，每班更换1次；4分，常规更换。〔2〕如果有其他主要的危险因素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于60mmHg、血流动力学不稳定、严重水肿等，可列入比高一级别的危险水平。Braden评分表应用本卷须知〔1〕操作前科内必须进行统一培训，护士需熟知计分表内容和评分标准，力求客观、准确。〔2〕对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执行的生活照料，护士必须每日检查指导一次，不正确的及时纠正。〔3〕如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，那么每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。〔4〕住院期间病情加重者2h内进行Breden计分，按积分结果进行分级预防。〔5〕从急诊室转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Breden计分结果和皮肤完好情况。〔6〕Breden计分是为了充分利用又显得护理资源到达更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。病例患者张某，男，89岁，身高177cm，体重60kg，原有“高血压病〞15年，“糖尿病〞10年，“脑萎缩〞3年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年余。评分少于等于16分者容易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。

压疮的预防措施要求做到防止局部组织长期受压防止局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育六勤六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换1.翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1-2小时更换卧位一次，建床头翻身卡。2.注意正确的翻身方法，防止独立搬运患者。3.对不能完全侧翻的患者，可采用30度的平衡姿势，即患者屈髋屈膝，两腿前后分开，臂前伸与腋成30度，后背及上腿膝下垫软枕。4.偏瘫患者平卧时，在患侧身下垫软枕，使患侧稍高于健侧，防止患侧受压。

四压疮的预防——〔一〕防止局部组织长期受压

翻身记录卡

姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48am左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410am平卧位局部皮肤无法红，良好赵兰13/412am右侧卧位良好赵兰13/41pm平卧位良好赵兰13/43pm左侧卧位良好赵兰压疮的预防——〔二〕使用减压工具

1.与体位有关的受压部位，可使用弹性松软的物体来缓冲重力压迫，但不建议用气垫圈作为减压工具

2.危重和消瘦患者可采用气垫床或气垫椅，厚度10厘米为宜。

3.对使用石膏、夹板、绷带牵引的患者，衬垫应平整，松软适度，尤其注意骨骼突起部位的衬垫，要仔细观察局部皮肤和指端皮肤颜色改变的情况，认真听取患者主诉，适当调整。压疮的预防——〔三〕防止局部刺激，保持皮肤清洁枯燥床铺清洁.枯燥.无碎屑；皮肤保持枯燥，及时更换床单衣裤和敷料。坐位、半卧位时，同时摇起膝下支架，应及时纠正和防止身体下滑，瘫痪患者可用吊架将患肢托起。便盆无破损，注意正确使用。不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，防止拖拉，可用提式床单帮助患者床上移动。大小便失禁及时清洁皮肤，忌用刺激性强的清洁剂，防止用粗纤维材料反复刺激皮肤，频繁过度的清洁也会造成皮肤损害。不建议用烤灯使皮肤枯燥，局部用热会加速细胞代谢，及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死。也不建议用凡士林软膏局部涂抹，因油性剂无透气性，影响皮肤细胞的呼吸，使其水分蒸发远低于正常皮肤，更易导致皮肤的侵渍。局部用氧会导致局部组织生理异常，形成潮湿区域，增加需氧菌感染，因而不建议使用。四压疮的预防——

〔四〕促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动2.不主张对受压部位进行按摩，以防止局部损伤加重。3.对易发生压疮的患者，每日温水擦澡、擦背，以促进局部血液循环。拇指指腹.环形动作.由近压疮处向外按摩四压疮的预防——

〔五〕改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素，积极控制原发病。四压疮的预防——

〔六〕健康教育压疮预防是一项连续性的护理工作，压疮预防涉及面广，需要多方面理解和支持，特别是患者家属，医护人员应主动告知风险及所采取的积极防范措施。应对患者和家属实施压疮防范知识教育，使其共同参与护理工作。通过压疮的预防工作应使患者和家属在解决棘手问题的同时，感到被重视、被理解，产生舒适的感觉，从而增进护患感情，减少医患纠纷指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力，保持皮肤枯燥清洁。压疮预防的操作要点及注意要点1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。2.对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁枯燥、无皱褶。4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。5.高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6.病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。注意要点1.感觉障碍的患者防止使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2.受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3.正确使用压疮预防器具，不宜使用橡胶类圈状物。五、压疮的分期及护理分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期一期瘀血红润期临床表现护理经验皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处

1.可采用水胶体敷料敷于压疮好发部位，以增强皮肤抵抗压力的能力。不宜经常更换，一周一次为宜。帖敷时要从中间向四周帖，防止过度牵拉。2.大便失禁的患者，可采用局部密闭保护的方式表皮二期炎性浸润期护理经验临床表现局部表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡保护皮肤，防止感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射皮下三期浅表溃疡期护理经验临床表现全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

肌肉护理经验临床表现全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

四期坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。换药的首要步骤就是清洗创面，特别是密合和隧道的伤口更应细致清洗。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶