中医辨治子宫肌瘤经验

中医辨治子宫肌瘤经验

子宫肿瘤是子宫平滑肌组织增生引起的良性肿瘤。通常发生在卵巢功能丰富的30-50岁女性。70%-80%的女性是女性生殖系统中最常见的肿瘤，其发病率逐年上升。中医学并无子宫肌瘤之病名,但依据其下腹包块固定不移或痛或胀之特点,将其归属于“癥瘕”范畴。我们有幸侍诊朱老左右,体会朱老治疗子宫肌瘤经验,总结其治法思路以飨同道。1气虚证候病机对癥瘕病因的认识,历代医家均有论述,早在《灵枢·水胀》篇就有“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下”的论述。本病之成因甚多,概而言之,外因以风冷寒邪或湿邪、热邪与气血相搏结,气血运行受阻发生癥瘕;内因强调情志过激,气机郁滞,脏腑气血失调,导致“邪气往来,日积月聚,所以成瘕”。病机则认为瘀血内阻是关键,并常兼夹有痰湿、气郁、正虚。瘀血表现出特有的临床证候:瘀血留滞,结为癥积,故下腹部出现肿块。正如王清任在《医林改错》中所说:“气无形不能结块,结块者,必有形之血也。”朱老通过多年的临床观察,发现大多数子宫肌瘤的患者,其舌质淡暗、舌体胖大、舌边有齿痕,脉多沉细或细弦,此乃气虚之征。而月经量多是子宫肌瘤最常见的症状,且伴有头晕无力、小腹下坠、气短懒言等一派气虚证候。概因患者长期失血,气随血耗,而致气虚。审证求因,气虚亦为子宫肌瘤病机之一。癥瘕日久,正气本虚,复因患者长期失血,阴血亏虚,气随血耗,又加重气虚,气虚无力行血,又加重血瘀,使瘀结更甚,如此反复,终致虚实错杂。因此,气虚血瘀是子宫肌瘤的重要病机,本虚标实为其特点。2扶正氧气,先正己以伤元气为主癥瘕初起多以实证为主,治疗当以祛邪。正如《血证论》所云:“故凡血症,总以祛瘀为要。”现代研究也表明,活血化瘀治疗能改善胞宫血液循环,促进肿瘤消散和吸收。然正虚亦是本病的重要病机,癥瘕日久,瘀血内结,血不归经,常可致暴崩不止或淋沥漏下或崩闭交替,日久则致气虚、血虚,甚则气血两虚。可见,子宫肌瘤的生长发展也是不断损伤正气的过程。《医宗必读》谓之曰:“积之成也,正气不足,而后邪居之。”因此在投药之时当以祛邪为主,但不宜过度攻伐。正如明代王宇泰所言:“夫瘕者,坚也,坚则难破,非一日之功,若期速效,投以峻剂,反致有误。”因此治疗一方面要活血化瘀、软坚散结促使瘤块消失,另一方面要调整脏腑功能,调理气血冲任,调动机体防御机制,达到扶正祛邪的目的。武之望《济阴纲目》云:“善治癥瘕者,调其气而破其血,消其食而豁其痰,衰其大半而止,不可猛攻峻施,以伤元气。宁扶脾胃正气,待其自化。”朱老认为,癥瘕的发生、发展、转变和预后与患者正气强弱关系密切,正虚则瘤易长,扶正祛邪亦即消瘤也。扶正者,健脾养肝益肾也。朱老喜用枸杞子、菟丝子、桑椹子,三子相配,平补肝肾,补而不腻,温而不燥,久崩久漏,复旧固本。莪术、白术常合用,一攻一补,消补相伍,攻补兼施,正气强盛,气血调和。3期—分期论治,攻补结合子宫肌瘤的治疗,临床存在攻伐消瘤与经期出血量多的矛盾。因此朱老临证根据月经周期按阶段分别用药。非经期注重化瘀消癥散结,着重于消,寓补于消之中;处方选药可用生蒲黄、生牡蛎、石见穿、皂角刺、三棱、莪术、赤芍药、丹参、铁刺苓、鬼箭羽等,同时酌加党参、黄芪以补气生血,桑寄生、续断补肝肾养血。诸药配伍补中有消,消中有补,使攻不伤正,补不留瘀。经期注重经血通畅,用理气止痛、活血化瘀止血之药,药如小茴香、川楝子、乌药、延胡索、益母草、蒲黄、五灵脂等;若血量多可加桑螵蛸、海螵蛸、熟大黄炭、炮姜炭、益母草、仙鹤草等止血。其中熟大黄炭与炮姜炭,一寒一热,一走一守,涩而不滞,动而不烈,通涩并举,是瘀血内阻、崩中漏下之良药。另外,根据发病年龄可分为虚实两端,青壮年气血尚盛、肾气未衰、癥结胞中,宜攻为主,即便邪陷较深也能耐受攻伐之药,治以活血化瘀、消癥散结,常用生蒲黄、石见穿、皂角刺、三棱、莪术、赤芍药、铁刺苓、刘寄奴等;年近“七七”者,肾气渐衰,肝火偏旺,遵“五旬经水未断者,应断其经水,癥结自缩”的原则,宜攻补兼施,治以清肝益肾、软坚消瘤,但须避免因过用补益之品而致邪气留恋难除。常用生牡蛎、夏枯草、石见穿、紫草、白花蛇舌草、旱莲草、女贞子等。生牡蛎、夏枯草、紫草、白花蛇舌草是治疗围绝经期子宫肌瘤,促其尽早绝经、减少经量、缩短经期之良药,可共奏平肝清热、消瘤防癌之功。对于有生育要求者,孕前可消瘤缩瘤,整体调理患者身体,助其受孕。孕后用药控制子宫肌瘤,可很好地解决保胎与控瘤之间的矛盾,即所谓“有故无殒,亦无殒也”。4子肌中的药物应用子宫肌瘤以邪实瘀滞为主证,但常兼夹血热、气滞、正虚等,往往证型复杂多变,因此准确的辨证及适时调整用药非常重要。对于瘀阻症状明显者,当兼消癥散结,但恐伤正气,莪术、白术同用能起到攻补兼施的作用;海藻、夏枯草、皂角刺共奏化痰软坚消结之功。对接近绝经期的妇女当选用紫草、寒水石等药物,可促进早绝经,因此类药物具有抗雌激素作用。子宫肌瘤患者常伴有月经失调,尤其是黏膜下肌瘤者,月经来潮时常量多如冲,甚至头晕眼花、耳鸣肢软,当选桑螵蛸、海螵蛸补肾固摄;血热较甚者当选用侧柏叶、椿根皮、地榆炭、茜草凉血止血;血瘀偏盛者,多予益母草配伍仙鹤草,活血止血,动静结合,是经期临近,或经行不畅,又恐经来妄行不止之佳品。腹痛亦为子宫肌瘤的常见症状,伴有月经量多者可选血竭配三七,具有止血、行瘀、止痛的功效。气滞明显者可予柴胡、延胡索疏肝解郁、理气止痛。肌瘤过大,压迫膀胱者常兼有下焦湿热症状,可施以金钱草、车前草、玉米须等利尿通淋;肾虚者可选用女贞子、枸杞子、菟丝子平补阴阳。5疏肝理气药物,保持身心朱老临证非常重视情志致病的病因病机。中医学认为,人体是一个统一的整体,人的精神状态与疾病有密切关系。《素问·阴阳应象大论》说:“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾。”即情志太过可导致气机失调,最终气血运行失常而发生一系列疾病。此外,从心理特点上讲,女子多感性,不耐情伤,情绪易于波动,更易受情志因素影响,而致脏腑功能失调,影响气血。肝脏与情志的关系最为密切。肝失疏泄则导致情志抑郁不疏或急躁易怒。《知医必读·论肝气》说:“五脏之病,肝气居多,而妇人尤甚。”女性情志病的发病远高于男子,如孙思邈在《备急千金要方》中分析到“女子嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加于慈变爱憎,嫉妒忧恚,染着坚牢,情不自抑”。《妇科玉尺》记载:“妇人积聚为病,皆血之所为,盖妇人多郁怒,郁怒则肝伤,而肝藏血者也,妇人多忧思,忧思则心伤,而心主血者也。心肝既伤,其血无主而妄溢,不溢则横行。”又如《灵枢·百病始生》篇认为忧怒可形成“凝血蕴里而不散”,均说明情志所伤可致血瘀。可见这与子宫肌瘤的“瘀血内阻”病机相互吻合。因此除了使用药物治疗外,在诊疗过程中注重疏导患者的情绪,朱老一贯主张“欲治其疾,先治其心”,通过问诊把握患者的心理状态,通过和患者的交谈、暗示疏导患者的情绪,使之消除对疾病的焦虑情绪,增强战胜疾病的信心,而后在辨证论治的基础上,酌加疏肝理气药物,保持全身气机疏通畅