死因监测工作表册

死亡调查记录编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□被调查者：与死者关系：联系电话：地址或单位：死者姓名:性别:民族：婚姻状况：文化程度：个人身份：身份证号码：出生日期：年月日年龄：岁（月、天）死亡日期：年月日时分死亡地点：户籍地址：常住地址：生前工作单位：可联系家属：与死者关系：联系电话：地址或单位：死者生前病史及症状体征：以上情况属实，被调查者签字：家属是否有《居民死亡医学证明（推断）书》1.有2.无3不详如有，出具单位：编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者生前主要疾病最高诊断单位：最高诊断依据：死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内：1.是2.否死因推断：调查者签字：调查日期：年月日填表说明：1本表用于卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站、社区卫生服务站等工作人员开展死亡原因调查时使用。2被调查家属能够出具《居民死亡医学证明（推断）书》仍需填写此表，并填写出具单位、原《居民死亡医学证明（推断）书》编号。3本表所有内容必须真实可信，填写齐全，未填写内容必须说明原因，婴儿死亡时间填到时、分。4被调查者应为死者近亲或知情人。5死者身前病史：按照死者身前发病经过记录，需要记录在**年（月）在**医院诊断，诊断的疾病名称。6死者身前症状体征：记录引起死者死亡的相关症状体征，或死前的临床表现。7示例7.1死者生前xx年在仪陇县人民医院诊断为慢性支气管炎，2010年在川北医学院诊断为肺气肿，xx年1月5日因病情加重在仪陇县人民医院住院治疗诊断为肺源性心脏病。经抢救无效于xx年1月10日11时20分死于仪陇县人民医院。7.2死者生前患有老年性痴呆3年，死者于生前2月因无故外出，由政府工作人员送往南充身心医院检查诊断为老年性痴呆，经住院治疗，病情未见好转，于xx年1月30日13时10分经抢救无效死亡。7.3死者生前2月前因腹痛到仪陇县中医医院诊断为“直肠癌”后回家疗养。病情加重于xx年2月18日死于家中。7.4死者生前有高血压病史3年，死者于死前1月自觉头晕、胸闷到仪陇县县中医院检查诊断为高血压病、冠心病，一直门诊服药治疗，死者于死前1周，在家劳动后自觉乏力、头晕，随即到村卫生站治疗，因病情严重，村医建议到上级医疗机构治疗，家属立即送往仪陇县中医院检查，诊断为脑梗死、冠心病，经住院治疗后，病情未见好转，家属要求自动出院，于xx年1月1日在家死亡。7.5死者生前长期在外打工，平时身体健康，xx年12月5日在外办事，在街道上行走时被小汽车撞伤，当地***医院诊断为颅内损伤，经抢救无效死亡。7.6死者生前体健，无其他疾病。死前3天左右精神及食欲欠佳，无其他症状，未就医，于xx年12月20日在家死亡。7.7死者生前长期从事建筑工，平时身体健康，xx年3月5日不慎从手脚架上跌落，送***医院诊断为颅骨骨折，颅内损伤，于xx年3月5日14时10分死亡。7.8死者xx年1月30日在堰塘边玩耍，不慎跌入死亡。8死者生前最高诊断单位为致死主要疾病的最高诊断单位，填写选择：1三级医院，2二级医院，3.乡镇卫生院/社区卫生服务中心，4.村卫生室，5.其他医疗卫生机构，0未就诊。9最高诊断依据为致死主要疾病最高诊断依据，选择填写：1尸检，2病理，3手术，4临床+理化，5，临床，6死后推断，9不详。10育龄期妇女填写死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内。11死因推断：调查者根据死者生前病史及症状体征描述推断死亡原因。居民死亡医学证明（推断）书省市县

行政区划代码编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名性别1男，0未知的性别

2女，9未说明的性别民族国家或

地区有效身份

证件类别1身份证,2户口簿,3护照

4军官证,5驾驶证

6港澳通行证7台湾通行证

9其他法定有效证件证件

号码年龄婚姻

状况1未婚,2已婚,3丧偶

4离婚,9未说明出生

日期年月日文化

程度1研究生,2大学,3大专

4中专,5技校,6高中

7初中及以下个人

身份11公务员,13专业技术人员,17职员

21企业管理者,24工人,27农民,31学生

37现役军人,51自由职业者,54个体经营者

70无业人员,80离退休人员,90其他死亡日期年月日

时分死亡

地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中

4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期

或妊娠终止后42天内1是，2否生前

工作单位户籍

地址常住地址可联系的

家属姓名联系

电话家属住址

或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况II.其他疾病诊断（促进死亡，但与

导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病

最高诊断单位1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,

4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊生前主要疾病

最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化

5临床,6死后推断,9不详医师签名医疗卫生

机构盖章填表日期：年月日(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码：居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

二

联

公

安

机

关

保

存死者

姓名性别民族国家或

地区年龄身份证件

类别证件

号码常住地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡地点死亡

原因家属

姓名联系

电话家属住址

或单位医师

签名民警

签名医疗卫生机构盖章

年月日派出所意见(盖章)

年月日注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。-------------------------------------------------------------------------------居民死亡医学证明（推断）书行政区划代码编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

三

联

死

者

家

属

保

存死者

姓名性别民族国家或

地区年龄身份证件

类别证件

号码常住地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡地点死亡

原因家属

姓名联系

电话家属住址

或单位医师

签名民警

签名医疗卫生机构盖章

年月日派出所意见(盖章)

年月日注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。-------------------------------------------------------------------------------居民死亡殡葬证行政区划代码编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

四

联

殡

葬

管

理

部

门

保

存死者

姓名性别民族国家或

地区年龄身份证件

类别证件

号码常住地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡地点死亡