护理-品管圈在压疮管理中的应用研究

品管圈在压疮管理中的应用研究【摘要】目的：探讨品管圈活动对提高护士压疮管理能力的作用。方法：随机抽取重症医学科50名护士随机的进行压疮的分期、皮肤的描述、上报及皮肤的处理等方面进行抽查。由品管圈圈员开展名为“爱的圈”的品管圈活动；比较改善前后护士对压疮管理的缺陷率。结果：护士处理压疮伤口水平的缺陷率改善前为31.4%，改善后为5.2%；护士描述记录压疮的水平的缺陷率改善前为27.1%，改善后为4.9%；护士发现压疮汇报率的缺陷率改善前为16.9%，改善后为2.4%。。结论：品管圈活动能提高护士压疮管理能力和临床护理自信心，对促进护理质量的提高具有积极的意义。【关键词】压疮；管理；品管圈；护士２００７年美国国家压疮专家组（ＮａｔｉｏｎａｌＰｒｅｓ－ｓｕｒｅＵｌｃｅｒＡｄｖｉｓｏｒｙＰａｎｅｌ，ＮＰＵＡＰ）将压疮的定义进行了更新［１］———压疮是长期卧床的年老体弱、昏迷瘫痪和危重患者常见的并发症之一，一旦发生压疮，不仅增加患者的痛苦、加重病情、延长病程，严重的可因继发感染引起败血症而危及生命［２］。因此，提高护士压疮管理能力一直是临床护理工作中的重点和难点，也是评价临床护理质量的重要指标。品管圈（qualitycontrolcircle，QCC）是指同一工作现场、工作性质相似的人员自发地进行品质管理所组成的小组，最早由日本石川馨博士所创，旨在调动圈员的主观能动性，发挥圈员积极参与管理活动，出谋划策，最终达到提高个人业务水平和工作效率及个人成就满足感的目的。因此，压疮的预防和护理一直是临床护理工作中的重点和难点，也是评价临床护理质量的重要指标［3］。目录【摘要】 21.资料与方法 41.1一般资料 41.2方法 42.压疮的定义和发病机制 52.1压疮的定义 52.2压疮的发病机制 52.3.现状调查及原因分析 52.4压疮的分期 92.5压疮的物理治疗和药物应用 102.6换药规范： 103对策实施 114.结果 145.健康教育 156.结论 15【参考文献】 16致谢 171.资料与方法1.1一般资料：以我科ICU患者压疮发生情况作为研究对象，自2014年7月成立爱的圈，由一名护士长，两名主管护师，6名护师9名护理人员组成。调查对象：随机抽取重症医学科50名护士。1.2方法1.2.1团队介绍：活动实施日期为2104年7月至2015年5月，成立品管圈小组，取名爱的圈，一名主管护师为圈长，护士长为辅导员，圈员各有分工，每周进行1-2次圈员活动，每次一小时，利用脑力激荡法，结合管理重点、存在问题和困惑，确立爱的圈活动主题的使用管理。本圈圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力，采用5，3，1打分标准选定主题。选题理由为（1）社会：压疮的重要性及严峻性。据统计，压疮的治疗要花费美国卫生系统每年约85亿美元。（2）影响病人的生存质量，延长病人住院日，增加经济负担，增加心理痛苦。（3）提高护士对压疮知识和技能的掌握水平，提高护理质量，降低压疮发生率。2.压疮的定义和发病机制2.1压疮的定义2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。2.2压疮的发病机制长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组织缺氧，从而引起组织损伤和坏死。若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。产生的溃疡易导致细菌感染，由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血，加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天内可使其直径达3-6cm，穿凿范围可距边缘8-10cm，向深部发展可累及骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。2.3.现状调查及原因分析2.3.1现状调查随机抽查2014年1月至7月的重症医学科患者200名，发现护士对压疮的缺陷率排序（见图一）依次为：(1)为不同分期的压疮病人处理伤口。（2）压疮如何描述记录（3）上班时发现新的压疮，如何处理汇报（4）如何对患者及家属就压疮问题进行健康教育（5）影响伤口愈合的相关性因素。图一利用柏拉图（见图二）分析出现现存状况的主要原因为护士对压疮的评估不当、上报不准确不及时、护士缺乏压疮的相关性知识、护士责任心差、压疮管理工具少五方面的原因。图二2.3.2原因分析1、从医学专业角度来说，骨隆突处压疮发生的原因：（1）压疮发生与年龄、营养不良、局部受压有关，这些是引起压疮的致病因素，而压疮的大小和压力密切相关，局部受压时间越长压力越大，受压部位血液循环障碍就越重，就易促使组织变性坏死，增加压疮的易感性。（2）床铺不平整，有渣屑或搬动时硬拖、拉、拽患者，均可产生较大的摩擦力，损伤皮肤。潮湿可致皮肤浸渍，松软易为剪切摩擦力所伤，并引起皮肤组织的感染。（3）急性损伤也是压疮的诱因。急性损伤时，机体产生应激反应，抵抗力下降，神经及内分泌系统奠定了压疮发生的基础。营养不良是发生压疮的危险因素之一，低蛋白血症及贫血是压疮的重要病理因素。

非骨隆突处压疮发生的原因（1）头面部：口腔周围皮肤、鼻翼、鼻梁、面部、鼻沿、耳后及耳廓压疮，除外伤所致外，可能与有创机械通气的患者气管插管固定器致的口腔周围皮肤压疮，无创机械通气时鼻面罩致鼻翼、鼻梁、面部受压引起，主要由于局部长期受潮湿刺激和外在压力因素导致了压疮的形成；鼻胃管固定不当、过牢过紧的胶布固定致鼻沿处局部皮肤受压甚至破溃；吸氧管过度牵拉造成耳后、耳廓处的压疮形成。（2）上肢：上肢压疮，是由于患者需要连续监测血压，出现局部红肿，可能是血压的袖带引起的I期压疮。PICC导管、深静脉导管及动静脉留置针接头和导管夹造成的压疮是因为透明敷贴粘贴过紧造成皮肤受压所致。血氧饱和度指套夹过紧、患者手指肿胀、长时间不更换所测部位造成手指压疮。（3）腰背、臀部：背部、背侧、胸部等部位压疮与心电监护导联线、导尿管压在患者身下，引起的压疮。高热时应用冰毯降温造成患者背部皮肤循环差，而且较硬的冰毯铺在气垫床上，使气垫床不能起到正常的减压作用，q2h翻身达不到预防压疮的目的。心电监测时电极片引起的压疮。频繁腹泻患者大便中含有细菌、毒素等污染物的浸渍破坏了皮肤正常的生理功能导致肛周皮肤破溃。2、从外在因素来说，造成患者压疮的原因是呈现多样性。首先，从管理层的角度来说，管理制度的不完善和医护人员缺乏正确的预防和管理理念，造成发生压疮时间之后无法及时上报，或者由于某些医护人员的岗位受限，对压疮事件的发生及上报呈现无力状态。其次，从医学设备的水平来讲，医学设备存在地区差异，设备水平也高低不等，患者使用的翻身垫效果差，直接使得压疮的发生率上升，其他预防压疮的工具少、敷料种类少，某些地区缺乏系统的压疮评估工具，这就导致没有办法及时对患者的压疮情况进行及时评估。再次，从医护人员护理患者方面来讲，受当地医疗水平的限制，很多医护人员对专业压疮知识的缺乏，从而在评估压疮风险能力上受到限制。另外，某些医护人员的责任心较差，夜间值班时为患者翻身的次数少，不及时不到位，交接班时也不认真，工作态度存在较大问题，不仅没有及时追踪动态评价，而且耽误了患者的压疮病情，未能及时发现患者的压疮情况。针对这些原因，调查结果如下图：2.3.3目标设定目标值的设定为现状况-改上值（现状况x累计百分比x圈员能力），对分析出的5个主要原因分别进行目标值设定，其中提高护士处理压疮伤口的目标值为12.46%，提高护士描述记录压疮的水平的目标值为10.76%，提高护士发现压疮汇报率的目标值为6.71%。子目标一的设定：提高护士处理压疮伤口的水平目标值1=31.4%-(31.4%×75.4%×80%)=12.46%子目标二的设定：提高护士描述记录压疮的水平目标值2=27.1%-(27.1%×75.4%×80%)=10.76%子目标3的设定：提高护士发现压疮汇报率目标值3=16.9%-(16.9%×75.4%×80%)=6.71%2.4压疮的分期1.第一期(淤血红润期)为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。

2.第二期(炎性浸润期)红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。

3.第三期(浅度溃疡期)水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。

4.第四期(坏死溃疡期)坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。2.5压疮的物理治疗和药物应用1.5.1压疮伤口湿敷1962年温特博士证明了使用保湿敷料的伤口较暴露于空气中近乎自然愈合的伤口愈合速度明显加快；减少炎症反应及痂皮形成；降低感染的危险；减轻疼痛。1.5.2鸡蛋内膜覆盖清创后用鸡蛋内膜覆盖，将其平整紧贴于创面上，蛋膜覆盖范围要超出创面1厘米。1.5.3碘伏是新一代广谱、高效、无毒的外用消毒杀菌剂，使组织脱水、促进创面干燥、扩张血管、促进血液循环、软化和消散硬结作用，对粘膜无刺激，无腐蚀性，涂于局部表面可形成一层保护膜，保护创面及周围皮肤，防止细菌直接进入创面，促进创面的愈合。1.5.4伤口有感染时，周围出现红、肿、热、痛，渗出液多，有异味，外周血白细胞升高，可做伤口细菌培养和药敏实验，按医嘱使用抗生素或使用含银离子或纳米银抗菌敷料。1.5.5胰岛素联合654-2治疗压疮胰岛素可增加葡萄糖的利用，促进蛋白质的合成，增加微血管的灌注；654-2能解除血管痉挛、有镇痛作用；湿润，有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面愈合。故将胰岛素、654-2混合液湿敷于创面后，可以改善局部循环，促进伤口组织对葡萄糖的摄取和利用，促进蛋白质的合成，减轻疼痛，加快组织生长，缩短压疮愈合的时间。1.5.6胰岛素联合苯妥英钠治疗压疮研究发现胰岛素有成纤维细胞生长因子样作用，能促进成纤维细胞的生长和胶原合成。苯妥英钠能显著增加创口局部胶原沉积和血管形成，增加创口巨噬细胞的数量和功能，有效促进肉芽组织增生，加快创口愈合。2.6换药规范：【方案1】

——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，应用透明簿膜粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减少摩擦力。

——粘贴透明簿膜敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。

【方案2】——用生理盐水清洁受影响部位的皮肤，待干燥；

——用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖；

——5天左右更换或粘贴不牢固时更换。

【方案3】

——在皮肤发红部位使用赛肤润，通过改善皮肤的营养增加皮肤耐受；

——喷晒在皮肤发红部位，用手指轻轻涂抹均匀；

——每班或需要时再次使用3对策实施2014年10月开始实行PDCT循环方法实施对策对压疮评估不当P：１.床边建立最新的压疮参照图表２.建立压疮联络员一名督导组员的工作D：１.依照最新压疮指南建立压疮参照图表置于床尾，并统一培训每位组员正确使用压疮参照图。培训后予以考核，考核不合格者继续培训直至完全掌握。２.依据自愿的原则，每组选取1名压疮联络员进行培训考核后上岗，指导并监督该组的组员管理压疮。C:通过压疮参照图表的建立及正确使用，组员的培训及压疮联络员的工作指导，压疮评估方面有明显的改善。A:实施评价好上报不准确不及时P:１.依据科室的具体情况建立完善三级压疮监控及汇报制度。２.建立皮肤高危患者及压疮患者档案，便于皮肤管理。D:１.依据科室的具体情况科内建立完善由组员、压疮联络员、护士长构建的三级压疮监控及汇报制度。建立责任护士及压疮联络员职责。２.及时对新入院及转入患者进行压疮风险评估，并建立压疮档案。科室购买拍照手机一部，对有压疮存在的患者进行拍照，追踪管理。压疮联络员对全科压疮高危患者及发生者及时的进行评估并动态管理。C:通过建立科室的三级压疮监控及汇报制度，及患者压疮档案。压疮汇报管理规范上报准确及时。A:实施评价好护士缺乏压疮相关知识P：１.先加强科室压疮联络员的系统性培训。２.以点带面进行全科室的护士压疮知识的培训。D:１.对压疮联络员进行系统性的相关知识培训，并给予院内外的相关知识学习，培训后予以考核上岗。２.对科室护士进行压疮知识的培训，并制定相关考核标准，定期考核。针对于未能合格者继续加强培训。C:通过对护士的压疮知识以点带面的系统培训，护士对压疮的相关知识得到了较大的提高。D:实施评价好。4.结果2.1效果确认：1、完成了全科护士对压疮知识的培训并达标。规范了压疮参照图表提高了护士对压疮评估的水平。3、建立了ICU压疮联络员组。并制定相关职责和工作流程。4、完善组员、压疮联络员、护士长构建的三级压疮监控及汇报制度。提升了压疮汇报率。5、完善了对压疮患者的管理并建立了压疮患者档案便于对患者的动态评估。2.2护士对压疮管理能力改善前后的情况见下图，护士处理压疮伤口水平的缺陷率改善前为31.4%，改善后为5.2%；护士描述记录压疮的水平的缺陷率改善前为27.1%，改善后为4.9%；护士发现压疮汇报率的缺陷率改善前为16.9%，改善后为2.4%。护士处理压疮伤口水平的缺陷率护士描述记录压疮的水平的缺陷率护士发现压疮汇报率的缺陷率图二5.健康教育6.结论ICU患者因病情危重、神志障碍、肢体功能受损及长期营养不良等因素造成了压疮发生的高危因素。日常工作中发现很多护士不熟悉压疮如何描述记录、上班时发现新的压疮，如何处理汇报及为不同分期的压疮病人处理伤口等问题。经过此次品管圈活动规范了压疮参照图表提高了护士对压疮评估的水平。建立了ICU压疮联络员组。并制定相关职责和工作流程。完善组员、压疮联络员、护士长构建的三级压疮监控及汇报制度。提升了压疮汇报率。完善了对压疮患者的管理并建立了压疮患者档案便于对患者的动态评估。同时在此次的品管圈活动中全科护士加强了团队精神，使全体护士学到新的管理办法并提高解决问题的能力。但是在工作中发现压疮患者及高危的档案缺少直观性在以后的工作中我们会寻找更直观便捷的方法来辅助我们的工作。【参考文献】［１］蒋琪霞，刘云．成人压疮预测和预防实践指南［Ｍ］．南京：东南大学出版社，２００９：５８－６２．［２］刘红霞．建立压疮评估报告制度规范压疮管理流程［Ｊ］．实用医技杂志，２０１２，１９（２）：２２１－２２２．［3］张国梅.糖尿病视网膜病变筛查[J].实用防盲技术,2011,6(2):68-75.[4]林小玲