气管切开护理查房解读

气管切开患者的护理查房张惠婷-9-13病例讨论：马小莹女30岁已婚入院-8-13入院诊疗：1.四脑室、侧脑室等部位多发占位：淋巴瘤2.梗阻性脑积水主诉：吞咽困难伴声音嘶哑一月余现病史：1月余前无明显诱因下开始出现吞咽困难伴声音变化，吞咽困难逐步加重致近日进食困难，声音变化近日特别明显，本地医院行头颅MR示：四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一的结节影，呈T1低T2等信号，周边高信号水肿带，为进一步治疗入我院。既往史：无个人史：无月经婚育史：正常家族史：无过敏史：无体格检查：生命体征平稳神经系统专科体查：神清，言语不流利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光发射敏捷，左侧眼球外展受限。张口嘴角左歪，发音嘶哑。肌力IV级，肌张力正常。辅助检查：头颅MR示：四脑室、透明隔、胼胝体、右侧脑室、海马等处等处见多发大小不一的结节影，呈T1低T2等信号，周边高信号水肿带。住院通过：-8-16脑室腹腔分流术（缓和梗阻性脑积水造成的颅高压、脑疝危险）。-8-26第四脑室活检术（病理考虑为淋巴瘤）。-8-30表情淡漠，烦躁，血氧饱和度偏低，吸氧后无明显改善，咳嗽反射弱，自主排痰困难，行气管切开术。-9-6转我科治疗。9-7最高温度38.5°C，复方氨基比林im后体温渐恢复正常血常规示：WBC:16*109NAC:0.817%。9-9最高体温38.9°C，予物理降温胸片示：右上肺肺炎（较前8-29有所好转）。9-10体温正常，拔尿管，心理睬诊。9-11最高体温40°C，予百服宁、西乐葆、冰敷、温水擦浴等，今晨体温正常；凌晨01:00血压65/30mmHg,心率快，考虑血容量局限性，予补液快滴。9-12体温正常；血压81-90/47-60mmHg。现在用药状况：甘露醇、地塞米松、（防治脑水肿）胞二磷胆碱、（颅脑术后防治意识障碍）营养液、（补充营养）沐舒坦、（化痰）耐信、特治星（抗炎）。气管切开术的护理气管切开术是通过外科办法形成一种长久或临时的呼吸通道，普通在甲状软骨下第2和第3或第3和第4环状软骨之间做横切口，插入气管导管以形成人工气道。建立人工气道是急救危重病人的重要办法之一。早期气管切开能够减少格拉斯哥评分很低的神经外科病人与气管及支气管有关的并发症。（一）气管切开护理要点1.保持套管畅通：是术后护理的核心。气管内套管普通每隔4—6小时清洗内套管1次。（文献显示，每8h一次即可），取出内套管的办法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。内管套的清洁办法：用鼻咽棉签及碎棉球在生理盐水里把气管内套清洗干净，放于森格尔消毒液里浸泡约20min，再于生理盐水冲洗干净甩干后重新置回套管内，在更换导管清洗消毒后，对光观察气管套，避免将棉球纱条遗留在导管内。（气管内套消毒办法涉及：煮沸法，化学消毒剂浸泡法，高压蒸汽灭菌法，可指导对应的出院宣传教育），内套管与外套管长时间分离可致痰液粘连，阻塞气道。常规更换气管导管能够避免肉芽组织形成。内导管能够减少气管堵塞发生的危险，并且易于取出清洁或消毒，普通保存29天。塑料气切套管普通2~3个月需要更换一次，如果病情稳定，痰量不多，不再需要呼吸机支持，但预计短期无法拔管，需要长久带管的话，能够更换为金属套管。但如果病情有重复需要再连接呼吸机的时候，需要再更换成塑料套管。2.气囊的护理：为避免术后伤口出血流入肺部，普通术后72小时内气囊应充气，充气程度以气囊有弹性（如触口唇）为度，普通充8-10ml。如果非高容量低压性气囊，还应间断放气或压力调节，以免长久压迫造成气管黏膜损伤。如果无需机械通气，72小时后气囊不必充气，有助于呼吸；进食或鼻饲时气囊充气，并予以半卧位30-60min，以防食物误入气管。3.维持下呼吸道畅通，湿化气道：保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在22℃左右，湿度在90%以上。湿化气道惯用两种办法为：（１）间断滴入:根据痰液粘稠度和量,普通每0.5－1小时滴入５－１０ml生理盐水。一定要准时滴。可配合雾化吸入。当痰液结痂时再滴药会造成结痂物膨胀而堵管。（２）.持续滴入：将药品加入250ML生理盐水中，用精密输液器控制滴入速度，普通每分钟３－４滴，24小时维持，可配合雾化吸入。特别合用与昏迷患者。4.避免套管阻塞或脱出：气管切开后缚带一定要结死扣，妥善固定，以容纳一指为宜，以免过紧影响呼吸、过松脱出。气管切开后，呼吸应畅通无阻。如病人再度发生呼吸困难，应考虑套管阻塞，并针对因素，及时解决：①内套管阻塞：快速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。②外套管阻塞：滴入抗生素药品，吸入管内深处痰液，必要时换管。③外套管脱出：立刻将原套管再度插入气管内。5.防止局部感染：气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换。经常检查创口周边皮肤有无感染或湿疹。（二）气管切开常见并发症1、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的状况，如不能及时解决将快速发生窒息，停止呼吸。2、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立刻进行气管插管压迫止血。3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可在气肿边沿画以标记，以利观察进展状况。4、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒状况、吸痰操作的污染及原有病情都有关系。5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不适宜，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等因素均可造成。6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。（三）吸痰时的注意事项1、吸痰动作要轻柔快速，减少对气管壁的损伤。普通选用硬度适中、表面光滑、内径不大于套管的1/2，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积。如患者感胸骨柄处疼痛及痰中带血，要警惕有出血的可能，一旦发生大出血，要立刻实施气管插管，同时进行止血等急救方法。2、吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用一次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、\o"口腔"口腔内分泌物。3、吸痰前应深呼吸3-5次，（使用呼吸机者，需过分通气2-3分钟，以提高肺泡内氧分压），然后快速、精确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提插。一次吸痰时间不超出15秒，特别是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引发缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过分换气或深呼吸再吸引。4、吸痰管一定要达成气管深度才干启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。5、吸痰压力：10.7——20KPA（150mmHg—200mmHg）。6、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有助于排痰和痰液的吸出。（四）拔管的护理拔管应在病情稳定，呼吸肌功效恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才干进行堵塞实验。堵管时，普通第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时能够缝合。早期拔管可减少气管感染、溃疡等并发症的发生。护理诊疗一、潜在并发症：血容量局限性与出入量不平衡有关目的：血压正常、尿量正常、血容量局限性得到改善1、严密观察生命体征，神志、意识、尿量、肢体发冷等状况2、统计24h出入量与否平衡，监测CVP。3、遵医嘱对的使用扩容药、升压药。4、岁时准备急救用品，吸氧吸痰装置完善。急救车就近摆放。5、护士含有急救的素质及能力，纯熟掌握吸氧吸痰、CPR等技术，熟悉急救药品的使用。评价：血压波动在80-90/40-60mmHg,心率110-120次/分。二、清理呼吸道无效与痰液粘连，不易咳出有关目的：呼吸道畅通无阻，呼吸顺畅，血氧饱和度95%以上。1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15~20分钟，并注意保暖，保持室温在18~22℃，湿度在50%~60%。2、及时吸痰：解释，轻柔，无菌，必要时行痰培养。（具体见气管切开护理）3、遵医嘱予以床旁雾化吸入和湿化气道，防止痰液干燥，结痂。4、遵医嘱给药，注意观察药品疗效和药品副作用。5、咳嗽训练。6、监测血气分析和定时痰培养。7、注意呼吸频率.幅度，呼吸音。评价：痰液较粘稠，今晨刺激后自行排出一块痰痂，现呼吸道能保持畅通，血氧饱和度在95%以上。三、潜在并发症：颅内压增高与术后继发性颅内出血、脑水肿有关目的：无发生颅内压增高、脑疝现象1、亲密观察神志、瞳孔、生命体征变化，若出现异常，及时报告医生。2、卧床休息，抬高床头15-30度，并保持病室安静。3、保持呼吸道畅通，予4-6L氧气每分吸入，改善脑水肿。4、遵医嘱脱水治疗，并亲密观察脱水效果，甘露醇250ml应在30min内快速滴完。（血容量局限性的状况下，应咨询医生与否暂停使用甘露醇）5、尽量避免多个不良刺激，以免影响患者的情绪和睡眠。6、保持大便畅通，避免用力排便，必要时可用润滑剂通便。评价：未有颅内压增高、脑疝发生四、潜在并发症：感染与免疫力下降、术后伤口、排痰无效等有关目的：感染得到控制，体温正常1、协助清理呼吸道，详见气管切开护理及清理呼吸道无效。2、多个操作严格执行无菌技术，避免交叉感染3、限制探视，对病人进行保护性隔离的各项方法；4、协助患者搞好个人卫生，加强生活护理，予床上浴，口腔护理BID，协助患者床上小便，保持会阴部清洁。5、给病人供应足够的营养、水分和维生素。6、监测病人体温、化验成果，观察病人生命体征及有无感染的临床体现（如发热、尿液混浊、脓性排泄物等）7、体温高于正常时，告知医生，予冰敷、温水擦浴等物理降温。遵医嘱用药。更换汗湿衣物，统计汗量。评价：9-7血常规示：WBC:16*109，NAC:0.817%；9-9胸片示：右上肺肺炎较前8-29有所好转，9-11体温正常。提示医生检查血常规、痰培养。五、营养失调：低于机体需要量与吞咽反射削弱、进食减少有关目的：体重无明显下降，营养指数正常1、监测并统计病人的进食量，和营养师一起商议拟定病人的热量需要，制订病人饮食计划2、进食前抬高床头，予半卧位，套管气囊放气减轻对食道压迫，再注入食物，可避免食物反流误吸。食物取高热量、易消化为宜。3、刺激患者的吞咽功效，指导其做吞口水动作。4、予以适宜的静脉营养评价：营养状况良好（皮肤光泽、弹性良好，未下床监测体重BMI指数尚不清）六、有皮肤完整性受损的危险与长久卧床及营养失调有关目的：未有压疮状况出现1、每班交接时评定病人皮肤状况。2、制订压疮风险护理单，评分为8分；2、予赛肤润外涂；多爱肤外贴，三天后撕开检查皮肤状况。3、保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。4、协助患者及时清理大便，动作轻柔，每次大小便后应使会阴部保持干洁，勤换尿不湿，保持清爽干燥。5、制订翻身表，一种姿势不超出2小时。翻身避免托、拉、拽等动作，避免皮肤擦伤；避免局部长久受压，避免局部刺激。状况允许时，激励下床活动。6、维持足够的体液摄入以保持体内充足的水分，保持充足的营养摄入。评价：患者皮肤完好，未有压疮出现七、便秘与长久卧床有关目的：每日都能解正常大便一次，大便时顺畅没有阻力。1、与营养师商议增加饮食中的纤维素含量2、激励每天最少喝1500~ml的液体（水、汤、饮料）3、要强调避免排便时避免用力，以防止生命体征发生变化、头晕或出血。4、交待可能会引发便秘的药品。5、指导进行腹部按摩辅助肠蠕动将增进最佳的排便型态。6、必要时予以开塞露等通便剂7、统计大便的次数和颜色、形状评价：患者术后持续多日未解大便，腹部不胀。提示医生开对应的药品。八、有跌倒的危险与长久卧床，肌力较低有关目的：行走安全，没有跌倒1、卧床休息时使用床栏，物品放在易取处。2、物品摆放整洁，保持过道畅通。3、初次起床活动前，完善健康宣传教育，协助患者起床，扶持患者行动。4、外出检查时为患者提供轮椅，护工陪伴。5、床头挂防跌倒护理标志，对患者及家眷做好宣传教育。评价：暂未起床活动，没有跌倒。九、预感性悲哀与紧张疾病预后及躯体不适有关目的：心情愉悦，配合治疗。1、评定程度。2、让对方感到放心和安慰，说话平缓，使用简短语言，传递一种理解情感（如：默默不语、触摸安抚、任其哭泣或诉说）。3、除去多出的刺激；限制与其它焦虑的病人或家庭接触。4、协助病人认识心理问题，学习或解决问题。5、探讨减轻心理负担的方法（如：听音乐、放松训练、有引导的想象、制止思考、按摩）6、请心理护士会诊评价：情绪较低落，但能配合治疗，心态较前好转读书的好处1、行万里路，读万卷书。2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。3、读书破万卷，下笔如有神。4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文5、少壮不努力，老大徒悲哀。6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿7、宝剑锋从磨砺出，梅花